Гиповолемия — клинический симптомокомплекс, характеризующийся снижением

притока крови к сердцу и уменьшением его преднагрузки. Классические проявления

гиповолемии — бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение

кожной и ректальной температуры, наполнения периферических вен и пульса,

АД, подъем ОПС сосудов, уменьшение ОЦК, давления наполнения левой и правой

камер сердца, конечно-диастолического объема правого желудочка. Следует отметить,

что падение ЦВД, как правило, начинается при дефиците ОЦК более 40-45%.

При менее выраженном дефиците ОЦК центральное венозное давление может не

только не снижаться, но даже повышаться, что, скорее всего, обусловлено вазокон-

стрикцией, распространяющейся и на сосуды венозного русла. Восполнение ОЦК

у таких больных сопровождается снижением ЦВД. Из лабораторных признаков

гиповолемии нужно отметить изменение гемоглобина и гематокрита, но эти показатели

могут оставаться в пределах нормы.

В непосредственном послеоперационном периоде выявление гиповолемии прежде

всего может свидетельствовать о кровотечении. При отсутствии отделяемого

по дренажам и имеющихся симптомов гиповолемии необходимо исключить скрытое

кровотечение (плевральная и брюшная полости, желудочно-кишечный тракт).

С этой точки зрения в непосредственном послеоперационном периоде наряду со

стандартной рентгенографией грудной клетки, УЗИ брюшной полости, исследованиями

КЩС очень перспективен неинвазивный мониторинг гемоглобина.

Шок — обобщенное понятие, характеризующее крайнюю степень нарушений

физиологических функций организма. Следует подчеркнуть, что шок — это клинический

диагноз, под которым подразумевается циркуляторно-метаболический

синдром с расстройством микроциркуляции и последующим повреждением

метаболизма клеток, что служит ведущим фактором в патогенезе этого состояния

независимо от причин, вызвавших нарушение гомеостаза.

В соответствии с ведущими этиологическими и патогенетическими факторами J.-L. Vincent (2007) различает следующие виды шока:

гиповолемический,

кардиогенный,

обструк-тивный (массивную ТЭЛА, тампонаду сердца),

дистрибутивный (сепсис, боль, анафилаксию и др.).

При шоке резко нарушена внутрисердечная гемодинамика: регистрируются

снижение СИ, ударного индекса, ОЦК, ЦВД, артериальная гипоксемия, увеличение

артериовенозной разницы по кислороду, значительное накопление

недоокисленных продуктов обмена веществ, признаки полиорганной недостаточности.

Нарушения ритма сердца могут возникнуть в периоперационном периоде у

больных в общей хирургии (иногда они сопровождаются основным заболеванием).

17. Осложнения пробуждения. Нарушения гемодинамики. Артериальная гипертензия – причины, диагностика и лечение.

Послеоперационная артериальная гипертензия — осложнение непосредственного

послеоперационного периода как в общей хирургии (в 6-20% случаев), так и

в кардиохирургии (30-60%). Повышение системного АД может сопровождаться

развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно важных

систем организма и требует незамедлительной коррекции. Уровень системного

давления, который позволяет определить состояние конкретного больного как

гипертензию, значительно варьирует. Один из критериев такого состояния —

подъем систолического и/или диастолического АД на 30% исходных значений.

Предложены другие диагностические критерии: повышение систолического АД на

20-100, диастолического — на 10-50 мм рт.ст.

Терапию артериальной гипертензии следует начинать в предоперационном

периоде. В послеоперационном периоде она включает адекватное обезболивание,

седацию, назначение гипотензивных средств (блокаторов Са2+-каналов,

p-блокаторов, нитратов, ингибиторов АПФ).

Острая недостатогностъ кровообращения (ОНК) возникает у больных с острыми

и хроническими заболеваниями сердца. К их числу относятся ишемическая

болезнь сердца (ИБС), в том числе острый ИМ, клапанные пороки сердца, миокардиты,

кардиомиопатии различной этиологии, нарушения ритма сердца и проводимости,

гипертоническая болезнь, тромбоэмболия в системе легочной артерии.

Развитию ОНК в хирургии способствуют кровотечение, несостоятельность швов

анастомозов, периоперационный ИМ. Частота возникновения ОНК во время и

после операции зависит от состояния миокарда в предоперационном периоде,

объема операции, интраоперационных осложнений, возраста больных, сопутствующей

патологии.

С клинической точки зрения целесообразно выделять основные патологические

состояния, определяющие снижение сердечного выброса: сердечную недостаточность

(компенсированную, декомпенсированную, левожелудочковую, правожелудочковую,

тотальную или бивентрикулярную), гиповолемию (абсолютную,

относительную), снижение преднагрузки, шок.

Препаратами выбора для лечения ОНК остаются катехоламины (допамин,

добутамин, адреналин, норадреналин). К новым лекарственным средствам, эффективность которых при ОНК требует подтверждения. относятся натряйуреплеские

пептиды (незиритид*3 — рекомбинантный В-натрийуретический пептид человека),

антагонисты рецепторов эндотелия (тезосентан1’) и левосимендан (последний разрешен

для применения в России).

Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к Са2* путем

связывания с тропонином С миокарда. Препарат обладает положительным инотропным

и вазодилатирующим действием, повышает силу сердечных сокращений

при сердечной недостаточности и уменьшает как пред-, так и постнагрузку.

В исследованиях LIDO, REVIVE выявлена его эффективность у больных с недостаточностью

кровообращения. В исследовании SURVIVE показатель летальности

на 31-е сутки в группе больных, которым проводили терапию левосименданом,

оказался ниже по сравнению с таковым группы больных, получивших лечение

добутамином. Тем не менее в дальнейшем летальность на 180-е сутки между этими

группами больных не различалась.

18. Осложнения пробуждения. Нарушения гемодинамики. Аритмии – причины, диагностика и лечение.

Аритмии в послеоперационном периоде, как правило, развиваются в ответ на

электролитный дисбаланс (К+, Mg2+), артериальную гипертензию, повышенную

симпатическую/парасимпатическую стимуляцию, гипоксемию, гиперкапнию.

Важно выявить имеющиеся нарушения ритма в предоперационном периоде

(повторный ЭКГ-контроль, холтеровское мониторирование, тредмил), чтобы

определить стратегию лечения нарушений ритма.

Назначение антиаритмических препаратов I-V класса не всегда дает желаемый

эффект и может сопровождаться побочными явлениями.

Применение электрокардиостимуляции (ЭКС) значительно расширяет арсенал терапевтических мероприятий при тяжелых формах нарушений ритма сердца.

Показания к временной ЭКС:

❖ преходящая атриовентрикулярная блокада II-III степени, вызванная действием

лекарственных средств или нарушением электролитного баланса,

проявляющаяся клинически;

❖ полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II степени

типа Мобитц II при остром инфаркте миокарда и атриовентрикулярная

блокада II степени типа Мобитц I с клиническими проявлениями (нарушением

гемодинамики);

❖ синусовая брадикардия, мерцательная брадиаритмия или другие брадиарит-

мии, проявляющиеся клинически.

Для ЭКС применяют различные виды электродов: эпи-, эндо- и миокардиальные,

чреспищеводные. Миокардиальные электроды используют, как правило, для

временной кардиостимуляции. Большинство исследователей пришли к единому

мнению, что предсердная электрическая стимуляция оказывает лучшее гемо-

динамическое действие, чем желудочковая стимуляция. При комбинированном

использовании ЭКС и кардиотонических средств отмечается более выраженный

гемодинамический эффект.

Таким образом, временную электрическую стимуляцию сердца с успехом применяют

в периоперационном периоде после любых (не обязательно кардиохирургических)

операций — в комплексной терапии больных на фоне брадиаритмии,

электрической нестабильности миокарда и нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Варианты искусственного лечебного питания в раннем послеоперационном периоде.

Искусственное лечебное питание.Хотя в непосредственном послеоперационном

периоде обеспечение искусственного лечебного питания не считают

первоочередной задачей, тем не менее начало энтерального питания в течение 24 ч

после операции позволяет улучшить результаты лечения больных в абдоминальной

хирургии.

Раннее энтеральное питание, в частности после объемных операций

на органах брюшной полости, способствует быстрому восстановлению моторно-

эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и, таким образом, служит

фактором профилактики и лечения послеоперационной динамической кишечной

непроходимости и гастростаза.

Нутритивную терапию, включающую энтеральное зондовое питание, следует

начинать при поступлении больного в отделение интенсивной терапии (ASPEN,

2003). Такой подход защищает больного от прогрессирования нутритивной

недостаточности, бактериальной транслокации, уменьшает гиперметаболический

ответ, стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта.

В непосредственном послеоперационном периоде энтеральное питание в

определенной степени ограничивается состоянием ЖКТ пациента. Тем не менее

следует вводить питание через зонд, установленный во время операции, начиная

со скорости 10-20 мл/ч и увеличивая ее при условии нормальной переносимости.

Даже при невысокой энергетической ценности питания (в течение первых

нескольких суток после операции) результаты лечения оказываются положительными,

особенно в отношении инфекционных осложнений.

В отдельных исследованиях показано, что применение энтерального питания с первых суток

после панкреатодуоденальной резекции приводит к быстрому восстановлению

кишечной моторики, сокращает длительность и объем парентерального питания,

частоту возникновения инфекционных осложнений и время пребывания пациентов

в стационаре.