Результаты клинического наблюдения и дополнительного обследования

Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анам­неза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

а) этиологический

б) патогенетический

в) симптоматический

г) ex jvantibus

В данном разделе следует изложить лечебные меро­приятия конкретного больного с указанием лекарствен­ных препаратов, определить рекомендации о режимах лечебного питания и физической активности.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни. Ф., и., о. больного, время нахождения в клинике, Диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональ­ной деятельности, наследственности. Отметить причину госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Кратко описать объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизи­стых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, дан­ные пальпации, перкуссии и аускультации легких (ха­рактер изменений, их локализация).

Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артери­альное давление.

Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное).

Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный). Мочеиспускание—норма. Нейроэндокринная система *-. признаков нарушений иейроэндокринной системы не выявлено.

При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.

Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: при­вести новые клинические факты, заключения консультантов, указать патологию со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов; при отсутствии отклонений от нормы — отметить, что они отсутствуют.

Изложенный выше диагноз (основной, осложнение основного п сопутствующий) обосновать: жалобы, особенности анамнеза, данные объективного (перечислить симптомы и синдромы) и клинико-инструментального (перечислить обнаруженные патологические сдвиги) обследования являются основанием для подобной формулировки диагноза.

Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).

Кратко изложить динамику клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее). Если больной продолжает находиться в клинике, отметить данное обстоя­тельство.

Рекомендации: режим, диета, физическая актив­ность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).