Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является одним из самых распространенных заболе­ваний среди взрослого населения. На учете состоят более 3 млн человек.

Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление сли­зистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и об­разование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пилорической (HP).

По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) желудка и язву 12-перстной кишки.

По морфологическому субстрату — язва острая, рубцующаяся, хроническая, постязвенная деформация (рубец).

По фазе течения — обострение и ремиссия.

Этиология язвенной болезни полностью не изуче­ны. Однако данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований позволяют предста­вить себе процесс развития этого заболевания. К мест­ным факторам, способствующим развитию заболева­ния, относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему дей­ствию желудочного сока.

К возникновению язвенной болезни могут приво­дить не только сильные отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как объективного (нервозная обстановка на работе, в семье), так и субъективного (постоянное ипохондричес­кое настроение, вспыльчивость) характера. Длитель­ное тревожное состояние, настороженность, ожидание неприятностей — наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни эмоциональные напряжения.

Способствовать развитию язвенной болезни может курение, так как никотин приводит к спазму крове­носных сосудов и нарушению кровоснабжения желуд­ка, особенно вредно курить натощак. Злоупотребле­ние алкоголем, систематическое употребление грубой и раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пищевые приправы — перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвен­ной болезни.

Гастриты, ассоциированные с HP, играют значитель­ную роль в развитии язвенной болезни. Не исключе­но влияние и некоторых других факторов. Существу­ют сезонные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки весной и осенью, что мо­жет быть связано со значительными перепадами тем­пературы воздуха и атмосферного давления. Возник­новение язвенной болезни иногда связывают с при­емом некоторых медикаментов (аспирин, бутадион, гормоны).

Способствующие факторы: наследственная склон­ность, наличие 0 (I) группы крови, генетически обус­ловленное увеличение обкладочных клеток и гипер­продукция соляной кислоты.

В развитии язвенной болезни играет роль преобла­дание факторов агрессии над факторами защиты сли­зистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия и др.

Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желч­ные кислоты.

В образовании язвы имеют значение нарушение равновесия процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамуса, веге­тативной нервной системы, эндокринной системы, ин­фицирование HP.

Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и воспалительно-рубцовыми из­менениями). Она может проникать в соседний орган и тогда носит название пенетрирующей. Если язва открывается непосредственно в брюшную полость, она носит название перфоративной.

Чаще всего язва локализуется на малой кривизне желудка или в луковице 12-перстной кишки.

Язва — патологический очаг, поддерживающий развитие и углубление болезни в целом и дистрофи­ческих изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс дру­гих органов и физиологических систем.

Клиническая картина. В большинстве случаев кли­нические особенности язвенной болезни весьма харак­терны. Механизм развития язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки одинаков. Клиническая картина может быть несколько различ­на. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее (через 30-60 мин) пос­ле приема пищи, чем при язвенной болезни двенадца­типерстной кишки (1-1,5 часа). Язвенная болезнь же­лудка, как правило, протекает более вяло. Это выра­жается в менее яркой симптоматике, а также в боль­шей склонности к различным осложнениям процес­са. Боль при пальпации живота незначительна.

Симптомы язвенной болезни многообразны. В ти­пичных случаях боль является основным симптомом. Она локализуется в эпигастрии или правом подребе­рье (пилородуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может возникать рано (1-1,5 ч после еды) или поздно (2-3 ч) в зависи­мости от локализации язвы. Поздние боли стихают после приема пищи (стакан молока, сухарь). Усилива­ются боли во второй половине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезонность боли). Периоды болей сменяются безболевыми периодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых пациентов болевой синдром отсутству­ет. Это скрыто протекающие («немые») язвы, которые клинически проявляются осложнениями.

Изжога — ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с болью. Возможна по­здняя (ночная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота — редкие симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной локализации язвы. Запоры — частый спутник болезни.

Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно сохранен, иногда даже повышен и снижен бывает толь­ко при обострении.

При объективном обследовании выявляются сим­птомы расстройства вегетативной нервной системы: цианоз кистей, влажность ладоней, потливость, крас­ный или белый дермографизм, температурная асим­метрия, одиночные зрозии на языке и др.

Язык обычно обложен белым налетом. При паль­пации и перкуссии — ограниченная болезненность в подложечной области и напряжение мышц (триада симптомов).

Течение болезни. У женщин болезнь протекает бо­лее благоприятно. У лиц юношеского и молодого воз­раста — на фоне гастродуоденита и имеет яркую сим­птоматику. В пожилом возрасте — малосимптомное течение. По характеру течения различают легкую, сред­ней тяжести и тяжелую форму язвы.

Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение — симптомы: рвота цвета кофейной гущи, мелена или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение АД — при профузном кровотечении.

Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок, напряжение мышц живота — доскообразный живот).

Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган (поджелудочную железу) — присоединение симпто­мов поражения этого органа.

Стеноз привратника или пилоростеноз.

Сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища про­ходит через него с большим трудом. Полость желуд­ка расширяется, пища застаивается, возникает броже­ние и усиленное газообразование. Желудок растяги­вается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны ос­татки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточ­ного переваривания пищи и неполного всасывания на­ступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма. Пациент по­давлен, теряет работоспособность.

К осложнениям относятся вегетативно-сосудис­тая дистония, спастическая дискинезия кишечника, часто сопровождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузы­ря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Злокачественная трансформация язвы — перерож­дение каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, извращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).

Рентгенологический признак язвы — симптом « ниши ».

Иногда ниша выявляется не на контуре исследуе­мого органа, а на рельефе слизистой оболочки в виде контрастного пятна, в котором задерживается неко­торое количество контрастного вещества после про­хождения его основной части в более дистальные от­делы кишечника. К косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: наличие зна­чительного количества жидкости в желудке натощак и разнообразные по проявлению нарушения перис­тальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки и же­лудка. Даже при самом тщательном рентгенологи­ческом исследовании язвенная ниша обнаруживает­ся только у 80—85% больных во время обострения болезни.

Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, уста­новить ее размеры, степень рубцевания, отдифферен­цировать пептическую язву желудка, в том числе с помощью прицельной биопсии, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.

При диагностике язвенной болезни важно систе­матически (каждые 2—4 дня в период обострения) ис­следовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция Грегерсена) выявляется даже незначительное кровотечение. Рентгенологически, с применением рентгеноконтрастного вещества удает­ся установить не только прямые, но и косвенные при­знаки язвенной болезни, например пилоростеноз — су­жение привратника желудка. В настоящее время для диагностических целей применяют перитонеоскопию (лапароскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью лапароскопа.

Лечение. Необходимо проводить комплексное и строго индивидуальное лечение язвенной болезни, то есть сочетать назначенные медикаменты с диетой, фи­зиотерапией и другими методами лечения.

Представление о механизме язвенной болезни пред­полагает, что в ее основе лежит нервное перенапряжение. Вместе с тем большое значение имеет нерегуляр­ное и неполноценное питание. Лечение язвенной бо­лезни строится прежде всего на рациональной орга­низации труда и быта пациента. В короткие периоды обострения он находится в стационаре, а во время дли­тельных ремиссий он продолжает работать и лечить­ся амбулаторно. Для лечения язвенной болезни при­меняется большой комплекс лекарственных препара­тов, которые нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.

Лекарственная терапия основана на применении холинолитиков, ганглиоблокаторов и антацидов. С их по­мощью оказывается воздействие на основные патоге­нетические факторы. Среди препаратов этой группы наибольшее значение имеют: атропина сульфат, пре­параты белладонны, платифиллина гидротартрат, спазмолитики, метацин, кватерон. Доза определяется осо­бенностями течения заболевания. Из группы ганглио­блокаторов применяют бензогексоний или гексоний, ганглерон.

Широко применяются растворимые и нераствори­мые ощелачивающие средства (антациды): альмагель, омепразол, фамотидин, ранитидин и др.

Для подавления желудочной секреции и быстрого рубцевания язв луковицы двенадцатиперстной киш­ки, остановки кровотечения применяют циметидин (тагамет).

Применяют лекарственные средства, активизирую­щие метаболические процессы и ускоряющие зажив­ление пептических язв (витамины В₁, В₆, А, неробол, ретаболил, метилурацил, биогенные стимуляторы).

С бактериостатической целью применяют де-нол, сукральфат, метронидазол, тетрациклин.

Проводят семи- или десятидневные курсы лече­ния антацидами и бактериостатическими препара­тами. Смотри — хронический гастрит.

Важнейшими лечебными мероприятиями при яз­венной болезни являются физиотерапия, парафиноле­чение, грязелечение, а также различные лечебные ван­ны, успокаивающие ЦНС (хвойные, хлоридные натри­евые и т. д.). Большую роль в лечении играют минеральные воды — Боржоми, Ессентуки и др.

Курс лечения зависит от длительности заболевания и от наличия или отсутствия осложнений.

Так как главными лечебными факторами при яз­венной болезни являются физический и психический покой, механически и химически щадящая пища, па­циенту следует избегать эмоциональных и физичес­ких перенапряжений, резких охлаждений и перегре­ваний тела, употребления грубой, недостаточно обра­ботанной пищи, соленых и острых блюд, копченостей, пряностей, не рекомендуется курение и употребление алкоголя.

При стойком отсутствии эффекта от консерватив­ного лечения показано оперативное лечение. Раньше производилась резекция желудка, в последние годы применяется ушивание язвы и селективная ваготомия, иногда в сочетании с пилоропластикой.

Применяется диета, которая обеспечивает макси­мальный покой больному органу (желудок, двенадца­типерстная кишка) и укрепление защитных сил орга­низма человека. Необходимым условием положитель­ного действия диеты является общий благоприятный эмоциональный фон для человека, страдающего язвен­ной болезнью (спокойная обстановка на работе и дома).

Прием пищи должен происходить в благоприят­ной обстановке, при отсутствии посторонних раздра­жителей. Во время еды не следует отвлекаться, нельзя есть поспешно.

В настоящее время разработаны противоязвенные рационы питания, так называемые диеты №1. Они состоят из 3 рационов: № 1а, 16 и 1. В основе рацио­нов питания лежат принципы максимального щажения слизистой оболочки желудка (механическое, химическое и термическое). В целях механического щажения желудка в рацион не следует включать про­дукты, раздражающие слизистую оболочку, содержа­щие грубую растительную клетчатку: репу, редиску, фасоль, неочищенные незрелые фрукты, ягоды с гру­бой кожицей (крыжовник, смородина и др.)> хлеб из муки грубого помола (ржаной), а также продукты, со­держащие грубую соединительную ткань (жилистое мясо, хрящи). Мясо птицы должно быть протертым. Для обеспечения химического щажения слизистой обо­лочки желудка, из меню исключают блюда, усиливаю­щие сокоотделение (мясной бульон, жареные блюда). С целью термического щажения исключают слишком горячую и слишком холодную пищу.

В комплексном лечении страдающего язвенной бо­лезнью желудка большое значение придают режиму питания, то есть промежуткам времени между отдель­ными приемами пищи. Наиболее приемлемый интер­вал между приемами пищи составляет 3—4 ч. Особое значение имеет длительный промежуток времени меж­ду приемами пищи, обусловленный ночным сном. При язвенной болезни часто бывают ночные боли, поэтому необходимо принимать небольшое количество пищи на ночь (стакан молока). Цельное молоко вызывает меньшую секрецию желудочного сока, чем многие другие продукты. Желудочный сок, выделенный под влиянием молока, имеет низкую переваривающую спо­собность.

Диета должна быть абсолютно полноценной, с вклю­чением в рацион достаточных количеств белков, жи­ров, углеводов, минеральных солей и витаминов, в пер­вую очередь аскорбиновой кислоты (витамин С), рети­нола, тиамина.

При кровотечении

v запрещается прием пищи, ле­карств, кроме раствора аминокапроновой кислоты (по­вторно — ложками).

v Показано горизонтальное положение пациента, пузырь со льдом на область желуд­ка.

v Внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора каль­ция хлорида или 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 1 мл 1% раствора викасола внутримышечно.

v Пациент гос­питализируется в хирургическое отделение.

При перфорации язвы — горизонтальное положе­ние пациента, вводится 1 мл 1% раствора мезатона для повышения АД, не проводится обезболивание! до осмотра хирургом. Показана срочная операция.

При пенетрации и стенозе привратника пациенты направляются на консультацию к хирургу для реше­ния вопроса о плановой операции.

При подозрении на раковое перерождение пациен­ты направляются к онкологу.

Профилактика, первичная профилактика включа­ет в себя рациональное питание с раннего детства, орга­низацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, со­здание благоприятного психологического микрокли­мата в семье, на производстве, борьбу с алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика. Для предупреждения обострений и осложнений рекомендуется 2 типа про­филактического лечения:

1) непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) поддерживающая терапия антисекреторным препара­том в половинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно вечером;

2) профилактическая терапия «по требованию»: при появлении симптомов обострения язвенной болезни рекомендуют прием одного из антисекреторных пре­паратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полно суточной дозе в течение 2-3 дней, затем в половинной дозе — 2 месяца.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения. Периодически производят ФГДС, рентгеноскопию. Направляют на санаторное или стационарное (по показаниям) лечение.

Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка представляет собой одну из самых рас­пространенных форм онкологических заболеваний и составляет примерно 40% от общего числа злокаче­ственных заболеваний.

Этиология и патогенез рака желудка пока еще до конца не выяснены. Мужчины болеют раком желуд­ка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и при­ем крепких алкогольных напитков.

Значительно чаще заболевают раком желудка люди пожилого возраста, после 50 лет. Определенное значе­ние, вероятно, имеет наследственная предрасположен­ность к заболеванию раком желудка.

Также можно проследить зависимость частоты рака желудка от особенностей питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу, цитрусовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболева­ют раком желудка реже, чем те, которые употребля­ют большое количество специй, хлеба, сыра, очень го­рячей и жирной пищи, крепких алкогольных напит­ков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболева­ют раком желудка, чем те, которые соблюдают режим питания.

Располагает к заболеванию раком желудка радио­активное облучение. Доказано существование канце­рогенных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в камен­ноугольной смоле. Предполагается, что в возникновении рака определенную роль играют онкогенные ви­русы.

Развитию рака нередко предшествуют хронический антральный и аутоиммунный гастриты, полипы же­лудка. Также может происходить перерождение в рак хронических каллезных язв желудка.

И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хро­нических заболеваний желудка приводит наиболее ве­роятно к развитию рака желудка.

Выделяют несколько форм рака желудка: 1) полиповидный (грибовидный) рак с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлениями в цен­тре, поздно дает метастазы; 3) инфильтративно-язвенный; 4) диффузно-инфильтративный. Две последние формы отличаются быстрым ростом и значительным метастазированием.

По международной классификации рака желудка выделяют микроскопические формы рака: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, же­лезистоплоскоклеточный.

Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы.

Различают 4 стадии рака желудка:

I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки;

II — диаметр опухо­ли 4 — 5 см. прорастает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные лимфатические узлы 1-2 кол­лекторов;

III — опухоль инфильтрирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются мно­жественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — раковая опухоль любых размерови любого характера при наличии отдаленных мета­стазов.

Клиническая картина. Различают три периода за­болевания: 1) начальный; 2) явных клинических про­явлений заболевания; 3) терминальный.

В ранней стадии развития болезни диагностичес­кое значение имеет так называемый синдром малых признаков. К ним относятся следующие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, понижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи (мясо, рыба), явления желудочного дискомфорта — отрыжка, тя­жесть в эпигастрии, ощущение переполнения и распирания желудка, психическая депрессия, отчужден­ность, апатия.

Период явных клинических проявлений характе­ризуется следующими симптомами: боли сосущего или ноющего характера в эпигастральной области (по­стоянные), анорексия, в редких случаях булимия, про­грессирующее похудание, тошнота, рвота, хронические желудочные кровотечения, длительная лихорадка. Все перечисленные симптомы в определенной стадии за­болевания наблюдаются у большинства больных. Од­нако встречаются латентные и безболевые формы рака желудка.

При осмотре наблюдается бледность или землис­тый цвет кожи. При пальпации в некоторых случаях отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда можно прощупать опухоль в виде ок­руглого плотного образования. У некоторых — пальпаторно выявляются отдаленные метастазы. При пер­куссии зона тимпанического звука над областью же­лудка расширяется и заходит вправо от средней ли­нии.

Терминальная стадия заболевания характеризует­ся наличием сильных изнуряющих болей в эпигаст­рии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иног­да в костях, полное отсутствие аппетита и отвращение к еде, тошнота. Отмечается резкая слабость, рвота пос­ле каждого приема пищи, похудание, лихорадка, кожа сухая, землистого цвета, в некоторых случаях имеется асцит.

При наличии метастаза в позвоночнике изменяет­ся походка пациента — раскачивающаяся из стороны в сторону («утиная» походка). Можно обнаружить пальпаторно или визуально метастаз в надключичные лимфатические узлы — плотные, безболезненные, ма­лоподвижные образования.

Похудание постепенно переходит в раковое истоще­ние — кахексию. Пациент погибает в состоянии ин­токсикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения.Болезнь может осложниться стено­зом выходного отдела пищевода (при локализации рака в кардиальном отделе желудка) — появляется симптом нарастающей дисфагии. Стеноз привратни­ка развивается при локализации рака в антральном или пилорическом отделах желудка — характеризу­ется рвотой, в содержимом при которой обнаружива­ется пища, съеденная накануне.

Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация стенки желудка бывают при распадении опухоли.

Диагностика.Рентгенологическим признаком рака желудка является наличие дефекта наполнения, кото­рый представляет собой участок на контуре или рель­ефе желудка, не заполняющийся контрастной массой. Перистальтика стенки желудка в зоне локализации опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам. Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к его стенозированию.

Большое диагностическое значение имеет гастрофиброскопия, с помощью которой точно определяют характер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для гистологического исследования.

Для диагностических целей широко применяют ци­тологический метод исследования. Материал для ис­следования получают при промывании желудка изо­тоническим раствором хлорида натрия, раствором химотрипсина. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли примерно в 80% случа­ев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

В крови обнаруживается беспричинное увеличение СОЭ, анемия, небольшой лейкоцитоз, нормоцитоз.

Исследование кала на скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опухоли.

Лечение. В основном хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат все случаи рака в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению ре­гионарных лимфатических узлов, резекции поражен­ных участков органов.

Консервативная терапия рака желудка не приво­дит к излечению заболевания, но позволяет облегчить страдания больного и продлить жизнь.

Терапия про­водится в трех направлениях: 1) химиотерапия; 2) лу­чевая терапия;

Симптоматическая терапия.

Для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты применяют до разви­тия умеренных токсических явлений (угнетение кро­ветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты). Лече­ние фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхи­матозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении.

Лучевая терапия рака желудка малоэффективна.

Симптоматическая терапия проводится в неопе­рабельных случаях. В зависимости от состояния больного назначают наркотические анальгетики, ан­тианемические средства, искусственное питание, под­кожное введение изотонического раствора натрия хлорида и т.д.

Деонтологические аспекты. Пациент имеет пра­во на информацию о диагнозе, но только врач реша­ет, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, уха­живая за пациентом, внушает ему уверенность в выз­доровлении.

Профилактика.Большое значение имеет диспан­серизация больных с хроническим гастритом, борьба с курением, алкоголизмом, устранение производствен­ных вредностей.