Субъекта здравоохранения о проведенном периодическом

медицинском осмотре за _______ квартал 20 __ года

№	Наименование	Подлежит осмотру	Осмотрено	Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание
Всего	Женщин	Всего	Женщин	Всего	Женщин

Выявлено с соматическими заболеваниями	В том числе выявлено впервые	Нуждаются	Направлено на стационарное обследование и лечение
Всего	Женщин	Всего	Женщин	Во временном переводе	В постоянном переводе

Руководитель субъекта здравоохранения _________________________

Ф.И.О (при его наличии), Подпись

Приложение 2

к Правилам проведения

обязательных медицинских осмотров

Форма

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

от «___» ___________ 20 ___ г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра

(обследования) работников ___________________________________________

(наименование организации (предприятия), цеха)

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя врачебной комиссии _______________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

Специалист территориального подразделения ведомства

государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического

благополучия населения ______________________________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

Представителя работодателя ____________________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

представителя трудового коллектива

1. Число работников организации (предприятия), цеха:

всего,
в том числе женщин

2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих

с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,

а так же на работах*:

всего,
в том числе женщин

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому

осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или)

опасными веществами и производственными факторами, а так же на

работах* в данном году:

всего,
в том числе женщин

4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр

(обследования):

всего,
в том числе женщин

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

всего,
в том числе женщин

6. Число работников, не завершивших/не прошедших периодический

медицинский осмотр (обследования):

всего,
в том числе женщин

Поименный список работников, не завершивших периодический

медицинский осмотр (обследования):

№	Ф.И.О (при его наличии),	Подразделение предприятия

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский

осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе по причинам из общего числа:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

Поименный список работников, не прошедших периодический

медицинский осмотр (обследование):

№	Ф.И.О (при его наличии),	Подразделение предприятия	Причина

8. Заключение по результатам данного периодического

медицинского осмотра (обследования)

Сводная таблица 1

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин

Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

Сводная таблица 2

№	Ф.И.О (при его наличии)	пол	Год рождения	Участок	Профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**	Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ	Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного

Продолжение таблицы:

Заболевание выявлено впервые	Проф Пригоден к работам*	Временно проф- непригоден к работам*	Постоянно проф непригоден к работам	Заключение не дано	Нуждается в обследовании в центре профпатологии

Продолжение таблицы:

Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении	Нуждается в стационарном обследовании и лечении	Нуждается в санаторно-курортном лечении	Нуждается в лечебно-профилактическом питании	Нуждается в диспансерном наблюдении

9. Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

п/п	Ф.И.О (при его наличии)	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

10. Выявлено впервые в жизни хронических соматических

заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

11. Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных

заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего

заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам

проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)

работников.

	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
абс.	в %
	Обследование в центре профпатологии
	Дообследование
	Лечение и обследование амбулаторное
	Лечение и обследование стационарное
	Санаторно-курортное лечение
	Диетпитание
	Взято на диспансерное наблюдение