Острый приступ бронхиальной астмы
Острый приступ бронхиальной астмы - остро развившееся или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье. Клинические проявления: одышка, спастический кашель, затруднённое или свистящее дыхание. Для обострения бронхиальной астмы характерно снижение скорости выдоха, проявляющееся снижением ОФВ1 (объёма форсированного выдоха за первую секунду) и пиковой скорости выдоха при проведении спирометрии.
Объём проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения (табл. 52-6).
Таблица 52-6. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
| Признаки | Лёгкий приступ | Среднетяжёлый приступ | Тяжёлый приступ | Угроза остановки дыхания (Status asthmaticus) |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Вынужденное положение | Отсутствует |
| Разговорная речь | Сохранена | Ограничена; отдельные фразы | Речь затруднена | Отсутствует |
| Сфера сознания | Иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг, "дыхательная паника" | Спутанность сознания, гипоксическая или гипокс-гиперкапническая кома |
| Частота дыхания | Дыхание учащённое | Выраженная экспираторная одышка | Резко выраженная экспираторная одышка | Тахипноэ или брадипноэ |
| Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение ярёмной ямки | Нерезко выражено | Выражено | Резко выражено | Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание |
| Свистящее дыхание | Обычно в конце выдоха | Выражено | Резко выражено | "Немое лёгкое", отсутствие дыхательных шумов |
| Частота пульса | Увеличена | Увеличена | Резко увеличена | Уменьшена |
| FEV1, PEF в % от нормы или лучших значений больного | >80% | 50-80% | ‹50% от нормы | ‹33% от нормы |
| рО2 | N | >60 мм рт.ст. | ‹60 мм рт.ст. | ‹60 мм рт.ст. |
| paCO2 | ‹45 мм рт.ст | ‹45 мм рт.ст. | >45 мм рт.ст. | >45 мм рт.ст. |
Алгоритм терапии лёгкого приступа бронхиальной астмы
Ингаляция одного бронходилатационного препарата с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера.
Используемые препараты
Сальбутамол (β2-адреномиметик короткого действия); разовая доза через ингалятор 100-200 мкг, небулайзер - 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулы).
Ипратропия бромид (М-холинолитик); разовая доза через ДАИ 20-40 мкг (1-2 дозы), 0,4-1 мл через небулайзер.
Комбинированный препарат ипратропия бромид + фенотерол; разовая доза 0,5-1 мл через небулайзер, 1-2 дозы с помощью ДАИ (50 мкг фенотерола + 20 мкг ипратропия бромида).
Через 20 мин оценивают состояние пациента. Критерии эффективности проводимого лечения - уменьшение одышки, количества сухих хрипов в лёгких и увеличение пиковой скорости выдоха. При слабо выраженной положительной динамике назначают повторную дозу бронхолитического препарата; отсутствии эффекта - проводят переоценку степени тяжести приступа бронхиальной астмы и в соответствии с состоянием корригируют терапию.
Алгоритм терапии среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы
Производят 1-2 ингаляции бронхолитических препаратов через ингялатор или небулайзер: сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл), ипратропия бромид + фенотерол 0,5 мл (10 кап) у детей до 6 лет и 1 мл (20 кап) у детей старше 6 лет в течение 5-10 мин. Применяют ингаляционные ГК: 0,5-1 мг будесонида в небулах, парентерально 1-2 мг/кг преднизолона. Терапию оценивают через 20 мин. Неудовлетворительный эффект - повторная доза бронхолитического препарата, глюкокортикоида. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера применяют аминофиллин 4-5 мг/кг внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе натрия хлорида. После ликвидации лёгкого или среднетяжёлого приступа необходимо продолжить лечение β2-адреномиметиками каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, при среднетяжёлом приступе возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-адреномиметики, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных показателей. Необходимо назначение или коррекция базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии тяжёлого приступа бронхиальной астмы
Используют β2-адреномиметики через 20 мин в течение 1 ч, затем каждые 1-4 ч или проводят длительную небулизацию.
Предпочтительно применение небулайзера: сальбутамол 2,5 мг или ипратропия бромид + фенотерол 0,5-1 мл, будесонид 0,5-1 мг, системные ГК - 60-120 мг преднизолона внутривенно или 2 мг/кг внутрь. Если больной не может создать пик потока на выдохе, назначают эпинефрин подкожно в дозе 0,01 мл/кг или 1 мг/мл, максимальная доза 0,3 мл. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте вводят 2,4% аминофиллина внутривенно струйно медленно в течение 20-30 мин, затем (при необходимости) внутривенно капельно в течение 6-8 ч. Оценивают эффективность лечения: при удовлетворительном результате (улучшение состояния, рост пиковой скорости выдоха, SaO2) используют небулайзер каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, системные ГК 1-2 мг/кг каждые 6 ч; при неудовлетворительном (нарастание симптомов, отсутствие роста пиковой скорости выдоха, SaO2) - повторное введение системных ГК: 2 мг/кг внутривенно, внутримышечно [суммарно до 10 мг/(кг×сут) или per os детям до года - 1-2 мг/(кг×сут), 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут; аминофиллин - внутривенно непрерывно или дробно каждые 4-5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови.
После ликвидации приступа назначают бронхолитики каждые 4 ч: β2-агонисты короткого действия 3-5 дней, возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-адреномиметики, метилксантины); системные кортикостероиды внутривенно, внутримышечно или per os 3-5 дней 1-2 мг/(кг×сут) до купирования бронхиальной обструкции. Коррекция базисной терапии кортикостероидами с увеличением дозы в 1,5-2 раза.