С курсом диетологии и нутрициологии ФУВ, РГМУ.
С.В. Бельмер, Н.С. Тищенко.
Кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета
с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ, РГМУ.
Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов ЖКТ.
Первое подробное описание этого заболевания было сделано в 1932 году Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймером. Они определили, что патологический процесс локализуется только в подвздошной кишке, в связи с чем долгое время считалось, что БК – это терминальный илеит. Однако дальнейшие исследования показали, что подобные патологические изменения могут локализоваться в любом отделе ЖКТ, а терминальный илеит является лишь одной из форм БК.
Распространенность БК составляет 30-35 случаев на 100 тыс. населения. Несмотря на то, что пик заболевания приходится на возраст 15-35 лет, заболеть могут лица любого возраста.
Этиология БК до конца неизвестна. Было показано значение генетической предрасположенности. В частности, риск развития её у родственников больного первой степени родства составляет около 10%. Гены, отвечающие за развитие БК располагаются на хромосомах 3, 7 и 12, однако, какие именно гены определяют болезнь, не установлено. До сих пор нет единого мнения об этиологическом значении Micobacterium paratuberculosis в развитии БК - одни исследователи выявляют M. paratuberculosis, другие же ее не находят. В то же время известно, что поражение кишечника при БК происходит в результате хронического клеточно-опосредованного иммунного ответа. Кишечная микрофлора, по-видимому, играет очень важную роль в возникновении БК, однако не установлено каким именно образом она воздействует на развитие воспаления в желудочно-кишечном тракте при этом заболевании. В настоящее время нет убедительных доказательств связи какого-либо пищевого продукта с развитием БК; тем не менее, данные ряда исследований свидетельствуют о возможном участии нутриентов в развитии патологического процесса. Показано, что все диетические мероприятия, включающие элементные диеты, полное парентеральное питание, полимерные и элиминационные диеты способствуют снижению активности процесса.
При БК может поражаться любой отдел ЖКТ (от ротовой полости до анального отверстия), однако в большинстве случаев процесс начинается в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). Протяженность поражения пищеварительного тракта при БК может варьировать от 3-4 см до 1 м и более.
Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. На ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. Гранулемы являются патогномоничным признаком БК.
Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают узкими, глубокими с ровными краями и ориентированными как вдоль, так и поперек оси кишки. Такое взаимное пересечение щелевидных язв придает слизистой оболочке вид “булыжной мостовой". Продольные язвы могут прослеживаться на значительном протяжении, напоминая следы от грабель. Язвы глубоко проникают в мышечный слой, доходят до субсерозного слоя и могут поражать окружающую клетчатку. Это объясняет возникновение свищей и спаек между пораженной кишкой и соседними органами. Для БК характерно чередование зон воспаления с участками здоровых тканей. Поражение толстой кишки может сочетаться с поражением различных отделов тонкой кишки, желудка и пищевода.
Клиническая картина БК зависит от локализации патологического процесса. В 45% поражается илеоцекальная область, в 30% - проксимальный отдел тонкой кишки, в 25% - толстая кишка, в 5% - другие отделы пищеварительного тракта (ротовая полость, пищевод, желудок, 12-п кишка).
Общими симптомами БК (независимо от локализации процесса) являются боли в животе, диарея, лихорадка, снижение массы тела.
При обширном распространении патологического процесса в тонкой кишке может наблюдаться синдром мальабсорбции. При поражении терминальных отделов подвздошной кишки главным образом страдает абсорбция витамина В12 и желчных кислот и ассоциированная с желчными кислотами абсорбция жиров. Вместе с этим снижается абсорбция цинка, витаминов А и Е. При БК встречается также синдром экссудативной энтеропатии, связанный с поражением целостности эпителиального барьера и, вследствие этого, выходом белков интерстициальной жидкости в просвет кишки.
При изолированном поражении терминальных отделов подвздошной кишки описано два клинических варианта течения: аппендицитоподобный и малосимптомный. Аппендицитоподобный вариант характеризуется нарастанием болей в правой подвздошной области, субфебрильной лихорадкой, лейкоцитозом. Таким больным практически всегда ставится диагноз острый аппендицит. Для малосимптомного варианта характерно длительное скрытое течение заболевания, причем единственным проявлением болезни может быть один какой-либо внекишечный симптом (прогрессирующая астения, субфебрильная лихорадка, отставание в физическом развитии, анемия).
Толстокишечная локализация процесса характеризуется схваткообразными болями в животе, возникающими после еды и перед дефекацией, локализующимися в нижних и боковых отделах живота, диареей (кашицеобразный, жидкий стул до 10 раз в сутки; кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок), а также системными проявлениями в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, увеита и др. Внекишечные проявления чаще наблюдаются при сегментарном поражении толстой кишки.
При сочетанном поражении тонкой и толстой кишки чаще вовлекаются слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Клиническая картина отличается полиморфизмом и включает в себя как симптомы, присущие терминальному илеиту, так и симптомы поражения толстой кишки.
Перианальные поражения включают в себя: отек складок кожи вокруг сфинктера, трещины и изъязвления самого сфинктера, которые умеренно болезненны при пальпации, свищи, проникающие в брюшную полость, во влагалище или мочевой пузырь, развитие параректальных абсцессов.
Осложнения БК подразделяют на местные, обусловленные непосредственно воспалением слизистой оболочки, и на системные, которые также называют внекишечными проявлениями заболевания.
К местным относятся следующие осложнения.
Стриктуры кишечника являются одним из наиболее частых осложнений БК.
Перфорация кишечных язв в брюшную полость встречается относительно редко и часто бывает прикрытой. Это объясняется тем, что при БК воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозный, что приводит к образованию спаек с сальником, близлежащими петлями кишечника и другими органами брюшной полости. Характерные для БК линейные язвы, углубляясь, проникают сквозь все слои кишечной стенки и дают начало свищам, абсцессам, которые могут открываться в брюшную полость. Свищи могут быть наружными, с выходным отверстием на коже, и внутренними, открывающимися в петли соседних кишок и полых органов. У некоторых больных ректальные свищи вместе с упорными трещинами в области анального прохода и околопрямокишечными абсцессами могут быть первыми проявлениями болезни.
Токсическая дилатация толстой кишки является весьма грозным осложнением БК, клиническим признаками которой являются: резкое ухудшение общего состояния больного, усиление болей в животе без четкой их локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки, вялая перистальтика или ее отсутствие, вздутие живота, уменьшение отхождения газов, температура тела выше 38оС. На рентгенограмме брюшной полости определяются увеличение просвета кишки, истончение ее стенок и исчезновение гаустрации.
Системные осложнения (внекишечные проявления) включают в себя поражение глаз (кератит, увеит, конъюнктивит, эписклерит), изменения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), суставные проявления (артралгии, анкилозирующий спондилоартрит, артрит, напоминающий по клинической картине ревматоидный с характерными симптомами симметричного поражения суставов и утренней скованностью), симптомы “барабанных палочек” и “часовых стекол”, обструктивный гидронефроз, нефролитиаз, склерозирующий холангит, реактивный гепатит, амилоидоз различных органов.
В типичных случаях диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатах рентгенологического, эндоскопического исследования и данных биопсии. Ведущая роль в диагностике отводится эндоскопическому и гистологическому исследованиям.
Дифференцировать БК следует от НЯК, гастроинтестинального туберкулеза, иерсиниоза, лимфогранулематоза, острого аппендицита. Наибольшие трудности встречаются при диагностике БК и НЯК (табл. 1).
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита.
| Показатель | Болезнь Крона | Язвенный колит |
| Поражение ЖКТ | Любой отдел ЖКТ | Толстая кишка |
| Распространение воспаления | На всю стенку кишки | Слизистая оболочка и подслизистый слой |
| Характер воспаления | Сегментарное | Непрерывное |
| Гранулемы | В 75% | --- |
| Продольные язвы | Часто | --- |
| Поражение прямой кишки | Редко | Всегда |
| Анальные поражения | Часто | Редко |
| Стриктуры, свищи | Часто | Редко |
| Рецидивы после операции | Часто | Редко |
Лечение болезни Крона начинается с диетотерапии. Больному обеспечивается полноценное питание, исключаются молочные продукты, рекомендуется ограничение продуктов, содержащих глютен (продукты изо ржи, пшеницы, ячменя, овса), рекомендуется употребление жиров, содержащих жирные кислоты со средней и короткой цепью, рыбьего жира. Эффективным является энтеральное элементное питание специализированными продуктами.
Медикаментозные средства включают аминосалицилаты, глюкокортикоидные гормоны, цитостатики и ряд других препаратов.
У больных болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки при относительно легком течении возможна монотерапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты. При тяжелых и распространенных формах заболевания терапию аминосалицилатами следует дополнять назначением кортикостероидов. У пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты неэффективно.
До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм этого заболевания. Однако при длительном употреблении глюкокортикоидов возможны такие осложнения, как диабет, гипертензия, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты.
Этих нежелательных последствий можно избежать, если использовать препарат, который бы действовал в пределах кишечника и не попадал в системный кровоток. На основе этой концепции был разработан будесонид. Будесонид обладает в 5 раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося будесонида быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. В то же время применение будесонида, как и других кортикостероидов, в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива.
Иммуносупрессанты получили широкое распространение для лечения больных с хронической активной болезнью Крона и для поддерживающей терапии в ремиссии у пациентов из группы высокого риска. Достаточно высока эффективность пуриновых антиметаболитов (азатиоприн/ 6-меркаптопурин), и они широко используются для лечения БК.
Определенный успех достигается также при использовании высокой суточной дозы циклоспорина, однако длительное лечение его высокими дозами не рекомендуется из-за риска поражения почек. Циклоспорин следует назначать на срок не более 3 месяцев. Если за указанное время достичь желаемого терапевтического эффекта не удается, то лечение циклоспорином прекращают. Данные последних исследований свидетельствуют об эффективности метотрексата для индукции ремиссии у пациентов с хронической активной БК, резистентной к другой терапии. Несмотря на многообещающие результаты, необходимо отметить, что безопасность и эффективность метотрексата при длительном применении изучена недостаточно.
До сих пор не определено, что является более предпочтительным для пациентов с хронической активной болезнью Крона метотрексат или пуриновые антиметаболиты. К сожалению, никаких контролируемых исследований, которые бы сравнили эти препараты, пока не проводилось. Вероятно, эти препараты являются аналогичными в плане их безопасности и эффективности. Ответ на лечение метотрексатом наступает быстрее. Однако токсичность этих препаратов различна. Пуриновые антиметаболиты могут вызвать развитие панкреатита и увеличивают риск развития лимфопролиферативных заболеваний; метотрексат может вызвать пневмонит и является тератогенным. Риск развития гепатотоксичности остается неизвестным.
В настоящее время разрабатываются схемы с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, однако и эти препараты не лишены серьезных побочных действий, они весьма дороги, а схемы их применения не отработаны.
Хирургическое лечение проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также при возникновении осложнений.
Прогноз БК достаточно серьезен. БК относится к предраковым заболеваниям. Средний возраст больных БК, в котором диагностируется рак составляет 54,5 (32-74) года. Было показано, что имеется статистически значимое увеличение риска развития рака толстой кишки у больных, заболевших в молодом возрасте (менее 30 лет). В связи с этим такие больные нуждаются в динамическом наблюдении.
У детей с БК часто наблюдается отставание в росте и физическом развитии, а также задержка полового созревания. Достаточно часто у них встречаются перианальные проявления, при этом почти в 50% случаев они у детей являются одними из первых симптомов заболевания, а у 13% больных перианальные проявления появляются в дальнейшем по мере прогрессирования процесса.
Тактика лечения БК у детей соответствует таковой у взрослых.
У детей следует применять высококалорийные элементные диеты, которые благодаря быстрому всасыванию в проксимальных отделах кишечника, низкому содержанию “шлаков” способны обеспечить функциональный покой пораженному кишечнику и обеспечить организм необходимыми для роста веществами.
Больным с наличием стриктур кишечника целесообразно проводить кишечную резекцию, с целью обеспечения асимптомного интервала, в течение которого рост и половое созревание могут нормализоваться. Тяжелая мальабсорбция и отставание в росте могут быть дополнительными показаниями к хирургическому лечению у детей. Ускорение роста наблюдается на первом году после проведенной операции у 89% пациентов. На сроки развития рецидива после оперативного лечения у детей, относится локализация заболевания, продолжительность болезни до операции. Более продолжительная ремиссия наблюдается у детей с тонкокишечной локализацией патологического процесса, а также в тех случаях, когда оперативное лечение было проведено в течение 1 года от начала заболевания, и если показанием к операции были абсцесс или обструкция.