Глава 12. Наркопсихотерапия в клинике неврозов
Разработанная нами общая схема применялась нами не только при гипносуггестивной терапии неврозов, но также при наркопсихотерапии истерии и неврозах с явлениями навязчивости.
Последние десятилетия в странах Запада, особенно в США, клиническая психиатрия развивалась на базе психоанализа. Большинство методических приемов психотерапии основываются на принципах психоанализа. Широко разрабатываются отдельные приемы психоанализа, а именно групповая психотерапия, психодрама, модификация психоанализа в форме «наркоанализа» и «наркосинтеза». В основе этих модификаций лежат известные наблюдения о том, что после введения наркотических веществ «развязывается язык» и пациент начинает говорить о таких вещах, о которых в обычное время воздерживается высказываться. В целях проведения «наркоанализа» и «наркосинтеза» употребляются различные барбитураты: амитал натрия, гексенал, пентотал и др.
Уже давно было подмечено, что при предварительном приеме некоторых веществ повышается внушаемость. Еще Рифа (цит. по Е.К. Яковлевой, 1988) предложил комбинировать гипноз с химическими наркотиками в тех случаях, когда глубокий сон не достигался одним внушением. Этот метод терапии автор назвал наркогипнозом. Значительно позже A. Friedlander (1923) для подкрепления наркоза пользовался гипнотическим внушением и назвал свой метод гипнонаркозом. Р. Шильдер (1924) показал, что паральдегид, мединал, веронал и другие снотворные и наркотические вещества содействуют развитию гипноза, Bleokwen (1930) первый применил барбитураты в психиатрии с целью растормаживания кататоников, а также использовал этот препарат и в криминалистической практике.
Horsley (1936) ввел термин «наркоанализ», автор считал, что «наркоанализ» облегчает возможность проведения быстрейшего психоанализа. Этот метод, по мнению автора, экономит время врача. В американской и английской литературе имеются данные о применении наркоанализа в армейских условиях. Для подготовки нервной системы солдата к условиям войны на фоне действия неполного наркоза проводится беседа по типу «свободных ассоциаций». Некоторые авторы (V. Addisson, M.D. Duvel (1945)) предлагали сочетание «наркоанализа», «наркосинтеза» и гипноза. H.G. Szaton, M.D. Torent, H.R. Ont, M.D. Hobbs, H.B. Garsealen, M.D. London (1947) предлагали в армейских условиях применение пентотала при лечении больных с реакцией хронического страха. Метод «наркоанализа» был применен также во флоте при лечении неврозов военного времени (Маллинсон, 1942).
Lembert (1944) описывал хороший терапевтический эффект при лечении истерии методом «наркоанализа». Но успех лечения автор объяснял не действием фармакологического препарата, а дарованием врача. M. Rosenbaum (1948) также считал, что эффективность «пентоталовой беседы» зависит не столько от наркотика, сколько от других факторов в ходе лечения, в частности от глубины раппорта, который устанавливается до и после лечения, H.X. Urban (1948) проводил «наркоанализ» в двух вариантах: в форме короткой аналитической беседы, которая постепенно углубляется, и в форме психокатарзиса.
Препараты пентотал, гексебарбитон и аналогичные им многие авторы называют «сывороткой истины». X. Burdon, G. Flament (1952) считали, что свойства «сыворотки истины» меняются в руках разных исследователей. X. Burdon (1951) подчеркивал, что улучшение состояния больного может наступить после проведения «наркоанализа» и без «наркосинтеза». По мнению автора, страх при военных неврозах представляет основную симптоматику и субнаркоз освобождает больных от эмоционального напряжения. X. Burdon указывает, что трудно отделить «наркоанализ» от «наркосинтеза». Т. Bilikievics (1957) лечебный результат «наркоанализа» приписывал огромной концентрации суггестии: а не «специфической роли» растормаживания заторможенных конфликтов невротического происхождения.
L. Tilkin (1949) считал, что пентотал не дает осложнений, однако отмечает, что имеются терапевтические противопоказания при применении этого препарата (сердечная декомпенсация, поражения миокарда, заболевания печени, затруднения дыхания любого характера). Далее автор указывал на международные масштабы применения «наркосинтеза». «Наркоанализ», по мнению L. Tilkin, можно использовать не только с лечебной, но и с диагностической целью.
Положительную оценку методике «наркоанализа» дает L. Hollander (1949). Ему удалось в двух случаях полового бессилия получить с помощью «наркоанализа» выздоровление, а при навязчивости и ипохондрии — временное улучшение. Он считает «наркоанализ» новым ценным оружием, в терапевтическом арсенале психиатров. Некоторые американские авторы M. Keith, M. KIane, F. Kant (1953) рекомендовали применение амитал-натрия в амбулаторной практике. C. Fervers (1951) в своей монографии останавливается на истории наркоанализа, а затем противопоставляет два психотерапевтических метода: гипноз и «наркоанализ». Барбитураты создают состояние, сходное с гипнозом. По мнению автора «наркоанализ» используется даже теми, кто относится критически к данному методу, в случае скрытных, замкнутых больных, когда остальные методы безрезультатны. Автор называет «наркоанализ» инициальным методом психотерапии и указывает, что многое зависит и от личности врача.
У нас в стране издавна использовались приемы психотерапии на фоне действия наркотических препаратов при лечении неврозов. Так, И.В. Стрельчук (1952) описывал хороший терапевтический эффект при неврозах после применения гипнотического сна в сочетании со снотворными. Р.А. Зачепицкий (1954) говорил о целесообразности применения сочетания лечения сном с психотерапией. Автор приводит случаи улучшения состояния при лечении больных с неврозом навязчивых состояний указанным методом, лечение которых одним удлиненным сном эффекта не дало. Е.К. Яковлева (1958) считает, что в случаях невроза навязчивых состояний с длительным течением, со стойким фобическим синдромом показана комбинированная терапия — сочетание психотерапии с наркогипнотерапией, — в особенности при неподатливости больных гипнозу. Е.К. Яковлева для проведения наркогипнотерапии применяла внедренный М.Э. Телешевской в СССР способ внутривенного введения барбитуратов.
Отдельные приемы наркопсихотерапии, предложенные М.Э. Телешевской (1958), основаны на использовании в качестве фона для проведения психотерапии отдельных стадий гексеналового наркоза, а именно: 1) понижения общей активности и инициативы; 2) эмоциональных сдвигов; 3) измененного сознания (оглушенности); 4) стадии поверхностного сна, переходящего в наркоз; 5) наркоза.
Стадия понижения общей активности и инициативыпоявляется уже после введения небольшой дозы гексенала или других барбитуратов и характеризуется, прежде всего, прекращением активных движений туловища, головы, конечностей. В это же время наступает замедление речи. Она становится то несколько приглушенной, смазанной, то громкой. Помимо этого, обнаруживаются явления вялости и гиподинамии; в мимике и движениях нередко проявляются элементы вычурности. Мы отмечали в отдельных случаях у больных «феномен хоботка». Больные отмечают изменение восприятия окружающей обстановки: увеличение размеров головы и лица человека, их нечеткое изображение. При этом больные жалуются на головокружение, которое вызывает «потемнение в глазах», сухость во рту или запах, напоминающий запах прелого сена, гнилых яблок.
Дальнейшее введение гексенала приводит к развитию следующей стадии — стадии эмоциональных сдвигов.Наиболее частым и характерным состоянием для этого периода является нарастающая эйфория; в редких случаях автором описана депрессия. В самом начале второй стадии больные становятся веселыми, словоохотливыми. По нашим наблюдениям, одним из первых признаков начинающейся эйфории, еще даже скрытной, является появляющаяся на лице едва уловимая улыбка. Лицо больного становится одухотворенным.
В высказываниях больных выявляются их переживания. Отмечается склонность произносить патетические речи с элементами театральности, «своеобразным кокетством и самолюбованием». В стадии эйфории больные проявляют необыкновенную приветливость, общительность. М.Э. Телешевская отмечает у многих больных признательность по отношению к врачу. При этом больные часто клянутся, что никогда не забудут всего сделанного для них врачом, бросаются в объятия, иногда даже начинают объясняться в любви, декламируют стихи, поют песни, романсы, шутят, острят, танцуют. Появляются элементы хвастливости, чаще всего относительно своих «необыкновенных физических качеств». В редких случаях депрессии автор описывает у больных плаксивость, жалобы на свою «горькую судьбу». Кроме того, у больных отмечаются атактическая походка и дизартричная речь. Последние проявления и эмоциональные изменения автор сравнивает с состоянием алкогольного опьянения. Из вегетативных симптомов автором отмечены побледнение или покраснение кожных покровов, расширение зрачков, ускорение или замедление пульса, в некоторых случаях повышенная потливость. На последнем этапе стадии эмоциональных сдвигов проявляются элементы оглушенности. При продолжении внутривенного введения гексенала наблюдается стадия более глубокого изменения сознания.
Характерными особенностями стадии измененного сознанияявляются затуманенный взгляд больного, тусклые глаза, маловыразительная мимика, замедление речевых и двигательных реакций, некоординированность движений. Речь больных, по описанию автора, «становится все более и более вязкой, смазанной, больные начинают путаться при счете, тут же забывают только что произнесенную цифру, слово. При обращении к ним они реагируют только на громкий оклик. Инструкции больные выполняют после многократных повторений». По данным автора, стадия измененного сознания более длительная, чем стадия эмоциональных сдвигов, и продолжительность ее исчисляется многими минутами. Больные, предоставленные сами себе, засыпают. Поэтому в целях проведения суггестии автор рекомендует противодействовать развитию сна. Дальнейшее введение наркотического препарата приводит к развитию кратковременной стадии поверхностного сна, переходящего в наркоз. Стадии поверхностного сна и наркоза автором не использовались для лечения больных истерией.
При гексеналовом наркозе М.Э. Телешевская считает, что уже в стадии понижения общей активности и инициативы, то есть в первой стадии наркоза, характеризующейся заторможенностью речи и связанной с ней произвольной моторикой, более заторможенной оказывается вторая сигнальная система. По мнению автора, в стадии эйфории наступает ослабление активного торможения. В последующих стадиях гексеналового наркоза постепенно ослабевает и возбудительный процесс. Стадия оглушенности характеризуется развитием в коре охранительного торможения. При этом создаются условия для высвобождения подкорки, которая в скором времени охватывается также тормозным процессом.
При лечении истерии, по мнению автора, психотерапевтическое воздействие было наиболее эффективным на больных в состоянии перехода от эйфории к оглушенности. Весь процесс наркопсихотерапевтического воздействия при лечении истерии автор разделяет на следующие этапы:
1) подготовительный этап;
2) этап устранения симптомов заболевания;
3) этап стойкого восстановления нарушенных функций и закрепления достигнутого терапевтического эффекта.
Задачей предварительного этапа, по мнению автора, является активная психотерапевтическая подготовка больного к лечению и создание положительной настроенности больного к данному методу лечения. Дальнейшее психотерапевтическое воздействие на больного осуществляется различными приемами, которые зависят от характера длительно зафиксированной невротической симптоматики. Лечение заканчивается в том случае, если достигнуто стабильное восстановление всех нарушенных функций (зрение, движение, слух, речь и т.д.). На завершающем этапе лечения проводится внушение, направленное на создание у больного высокого общего тонуса и соответствующей трудовой направленности.
Для лечения больных со стойкими и длительными истерическими нарушениями автор пользовался следующими методическими вариантами наркопсихотерапии:
1) использование кратковременного или продленного действия гексеналового наркоза;
2) наркогипноз;
3) комбинированная наркопсихотерапия.
Автор особо отмечает вариант наркопсихотерапии, заключающейся в многократных повторных введениях гексенала после предварительной психотерапевтической подготовки. Автор предостерегает против шаблонов и стандартов при лечении данным методом и призывает к строго индивидуальному подходу в каждом отдельном случае. Наибольший практический интерес, по мнению автора, при лечении истерических расстройств представляет использование кратковременного и продленного действия гексеналового наркоза. Приемом кратковременного действия гексеналового наркоза автор предлагает пользоваться при относительно небольшой длительности заболевания. При этом внутривенно вводится 2,0-4,0 10% раствора гексенала в течение 3-4 минут до состояния легкой оглушенности. Затем после прекращения внутривенного вливания оказывается соответствующее словесное воздействие и осуществляется тренировка нарушенных функций.
Продленное действие гексеналового наркоза предлагается использовать при затяжной, длительной, не поддающейся лечению тяжелой истерической симптоматике. Для этого медленно, в течение 10-15 минут, внутривенно вводится 4,0-5,0 10% раствора. Благодаря контролю за скоростью выделения удается продлить ту или иную нужную стадию наркоза, на фоне которой проводится психотерапия, постепенно устраняются стойко зафиксированные истерические расстройства. При выходе больного из наркотического состояния осуществляется успокаивающая суггестивная терапия. При наркогипнозе, по мнению автора, сочетаются два фактора — внушение и сон. Последний длится 2-3 часа. Автор предлагает применять наркогипноз не только в виде основного, но и в форме вспомогательного приема для закрепления достигнутого терапевтического эффекта.
Автором успешно применялся наркогипноз при бессоннице, наблюдаемой при различных невротических состояниях, при выраженной эмоциональной неустойчивости и преобладании у больных депрессивного фона. Гексенал рекомендуется вводить внутривенно (10-20 раз) ежедневно или через день в разных дозах после предварительной психотерапевтической подготовки больного. Непосредственно в момент введения наркотических средств психотерапия не проводится. Находясь в состоянии легкого оглушения, предоставленные сами себе, больные погружались в сон. В результате такого курса лечения автор отмечал у больных снижение эмоциональной и вегетативной возбудимости, выравнивание настроения, повышение общего тонуса, восстановление нормальной функции сна, улучшение аппетита.
В понятие комбинированной наркопсихотерапии автор включает несколько методических приемов, которые используются поэтапно в процессе лечения больного. Наибольший эффект она оказывает при множественной и длительно зафиксированной невротической симптоматике. Варьируя отдельные приемы, врач может на каждом этапе лечения последовательно устранить зафиксированные симптомы и нормализовать поведение больного, постепенно перестраивая систему отношения его к своему состоянию и окружающей действительности. Все описанные объединены М.Э. Телешевской в единый метод — метод наркопсихотерапии. Применение автором вышеописанных вариантов наркопсихотерапии при лечении различных истерических расстройств дало хороший терапевтический эффект, подтвержденный катамнестическими данными, прослеженными на протяжении 10 и более лет.
Анализируя патофизиологические механизмы на основании клинических и экспериментальных данных, М.Э. Телешевская подчеркивает, что гексенал и другие барбитураты влияют на весь комплекс рефлексов (врожденных и приобретенных) и на обе сигнальные системы. Эти особенности гексенала, по мнению автора, создают возможность разрушить патодинамическую структуру с ее инертными связями.
Далее автор указывает, что по мере нарастания гексеналового наркоза происходит ослабление всех патологических связей, но инертный очаг еще может существовать. Благодаря повышению тонуса мозговой коры и изменению состояния высших отделов мозга, этот очаг гасится.
Важным фактором, по мнению автора, обеспечивающим эффективность психотерапии, является использование фазовых явлений (парадоксальная фаза) на отдельных этапах действия гексенала. Словесное воздействие в фазовом состоянии приобретает значение сильного раздражителя.
На основе предложенного М.Э. Телешевской метода наркопсихотерапии мы разработали свой модифицированный методический вариант наркопсихотерапии применительно к лечению больных, страдающих неврозами с явлениями навязчивости, который дал хороший терапевтический эффект. В основу психотерапевтического воздействия была положена разработанная нами общая схема гипносуггестивной терапии (см. выше) с некоторой ее модификацией. Переход к наркосуггестивной терапии был обусловлен пониженной внушаемостью и резистентностью к различным психотерапевтическим методам некоторых больных, страдающих неврозами с явлениями навязчивости.
Как правило, они страдали неврозами с явлениями навязчивости на протяжении многих лет и ранее уже лечились с малой эффективностью различными психотерапевтическими методиками.
Весь комплекс лечения больных неврозами с навязчивостями включал наряду с наркосуггестивным воздействием и физические методы (хвойные ванны и циркулярный душ и др.), а также медикаментозное лечение (бром-валериановые микстуры, глюкозу с витамином внутривенно, легкие транквилизаторы).
Психотерапевтическое воздействие начиналось, как и при гипносуггестивной терапии, уже с первой беседы врача с больным. Поэтому этой беседе также придается огромное значение для успеха всей последующей психотерапии. Предлагаемый нами вариант психотерапии разделяется на предварительную (подготовительную) психотерапию и собственно наркопсихотерапию. Предварительная психотерапия объединяет периоды сбора анамнеза, разъяснения больному сущности его заболевания и, наконец, разъяснения особенностей проводимого лечения. В период сбора анамнеза мы акцентировали внимание больного на характерологических особенностях родителей, разъясняя, что те или иные особенности характера не передаются по наследству, а формируются и проявляются в течение жизни, а значит, сложившуюся у больного тревожную мнительность или впечатлительность и т.д. можно путем внушений перестроить и изменить. Внимание больных обращалось на те или иные страхи в детском возрасте, которые сыграли определенную роль в развитии данного заболевания. Особенно тщательно выявлялись возможные причины заболевания для правильного понимания его сущности.
При разъяснении больному сущности его заболевания, в доступной для него форме излагались особенности течения и патофизиологические механизмы его заболевания, а также раскрывались перспективы выздоровления. В заключение описывались особенности данного метода лечения. Указывалось, что в период наступления сна у человека возникает состояние, аналогичное гипнозу, и в «гипнотическом» состоянии, естественно, путем внушения врачу удается устранить все болезненные проявления. Врач подчеркивает, что данный метод лечения не дает каких-либо осложнений.
Вначале в качестве наркотического вещества мы использовали гексенал, а затем заменили его амиталом натрия, поскольку при внутривенном введении последний дает более пролонгированный переход из одной стадии в другую.
Амитал натрия — барбамил — был синтезирован в 1940 г. как снотворное средство; в химическом отношении является производным барбитуровой кислоты.
По своим физическим свойствам амитал натрия — белый аморфный порошок без запаха, хорошо растворимый в воде и спирте. Водные растворы на воздухе постепенно разлагаются, особенно при нагревании. Для получения стойких растворов препарат необходимо растворить с таким избытком щелочи, чтобы рН раствора был около 11. Практически это достигается растворением барбамила в 0,2% растворе едкого натра, приготовленном на дистиллированной воде. Растворы барбамила нагревать нельзя. Для получения стерильных растворов их нужно готовить в асептических условиях. 10% раствор амитала натрия готовится ex temporal в аптеке согласно таблице стерилизации медикаментов, предложенной Г.А. Вайсманом и И.И. Зоркович (1959). Приготовленный в асептических условиях раствор амитала натрия ставится на 15 минут в автоклав при температуре 70°, после чего раствором можно пользоваться.
Амитал натрия, или барбамил, обладает снотворным, а в более высоких дозах наркотическим действием. Сон наступает медленно, при этом он близок к естественному и сопровождается лишь небольшим понижением артериального давления, замедлением пульса и дыхания. При пробуждении от амиталового сна отсутствует чувство разбитости и ощущения тяжести в голове, на которые больные часто жалуются после приема других препаратов барбитуровой кислоты. По данным литературы, соматические осложнения при лечении длительным прерывистым сном с помощью барбамила наблюдаются редко. Иногда отмечаются повышение температуры и лейкоцитоз. Bleckwen (1930) говорит о малой токсичности амитала натрия. Он приводит случай с больной, которая приняла в течение девяти месяцев более 250 инъекций амитала натрия и при этом не обнаружила никаких признаков отравления.
В.И. Скворцов (1940) также считал, что амитал натрия вызывает благоприятный, хорошо протекающий сон.
Хотя представления об избирательном действии амитала натрия на стволовую часть головного мозга разделяются не всеми, однако факт его преимущественного влияния, можно считать доказанным. Так, Визе после инъекции этих наркотических веществ обнаруживал их в большом количестве в полосатом теле и диэнцефалоне. Из обзора литературы Л. Алликметса (1964) по функциональному значению и фармакологии лимбической системы, явствует, что действие барбитуратов зависит от применяемых доз. В снотворных и наркотических дозах все производные барбитуровой кислоты сильно угнетают возбудимость лимбической системы и в несколько раз повышают судорожный порог.
Мы применяли 10% раствор амитала натрия в дозе от 3,0 мл до 7,0 мл со скоростью введения, не превышающей 1,0 мл в минуту. При повышении указанной скорости введения препарата может наступить коллапс. Первым признаком наступающего коллапса является легкое першение. При его появлении необходимо прекратить введение амитала натрия и вывести иглу из вены. При внутривенном введении препарата не следует на длительное время приостанавливать внутривенное вливание, поскольку через 30 секунд наступает тромбирование иглы, и в таких случаях предлагается вывести иглу из вены.
При внутривенном введении амитала натрия наблюдался более плавный переход от одной фазы наркоза к другой, чем при введении гексенала и эвипана натрия. Это позволило проводить внушение на протяжении более длительного времени. Кроме того, при введении амитала натрия больные в конечном итоге погружались в наркотический сон, который продолжался от 2 до 5 часов в отличие от значительно более кратковременного сна после введения гексенала и эвипана натрия. Следует также отметить, что если при пробуждении после наркотического сна, вызванного гексеналом и эвипалом натрия, большинство больных жаловалось на тяжесть в голове, головокружение, вялость, чувство общей скованности и т.п., то после сна, вызванного введением раствора амитала натрия, подобные жалобы были крайне редкими.
От момента начала внутривенного введения наркотического вещества и до стадии поверхностного сна (начальная стадия наркоза) врачом проводится психотерапевтическое воздействие на больного, которое включает этапы, указанные в таблице № 3.
Таблица 3. Стадии наркоза (по М.Э. Телешевской) и этапы наркопсихотерапии неврозов с навязчивостями (по Д.А. Каменецкому)
| № п/п | Стадии наркоза | Дозы 10% р-ра амитала натрия | № п/п | Этапы лечения |
| I | Понижение активности и инициативы | 0,5 — 1,5 | Общего успокоения | |
| II | Эмоционапьных сдвигов | 1,5 — 2,0 | Перестройки эмоционального фона | |
| III | Измененного сознания (оглушенности) | 2,0 — 2,0 | Уравновешивания ЦНС | |
| 2,5 — 3,5 | Угашение навязчивостей | |||
| 3,5 — 4,0 | Активизация личности | |||
| 4,5 — 5,0 | Повышение уверенности в себе и выздоровлении | |||
| IV | Поверхностного сна | 5,0 — 6,0 | Повышение роли самовнушения и саморегуляции | |
| V | Наркоза | 6,0 — 7,0 | Сон — отдых |
На протяжении всего периода, в течение которого вводится наркотическое вещество, с больным поддерживается активная беседа.
Этапы наркопсихотерапии, описанные выше, при неврозах с состоянием навязчивости имеют очень близкое сходство с этапами гипносуггестивной терапии, приведенными в таблице № 2. Их незначительное различие обусловлено только спецификой самой наркопсихотерапии, требующей более быстрого психотерапевтического воздействия на больного (он не должен уснуть преждевременно).
Этап общего успокоения больного начинается во время первой стадии наркоза (стадии снижения общей активности и инициативы). Уже после внутривенного вливания 0,5 мл 10% раствора амитала натрия наступают легкое опьянение, сонливость, расслабление мышц всего тела. В это время внушения врача направлены также на то, чтобы вызывать легкую сонливость, расслабление мышц всего тела, общее успокоение устранение каких бы то ни было неприятных ощущений в теле. Врач начинает внушение тихим, спокойным, несколько монотонным голосом: «Вы спокойно лежите в постели, стараетесь ни о чем постороннем не думать; все Ваше внимание сосредоточено на моем голосе. Вы стараетесь вчувствоваться во все то, что я буду говорить». Каждая фраза повторяется врачом несколько раз.
Далее внушение продолжается более ярко, эмоционально: «Вы чувствуете, как начинают расслабляться мышцы всего Вашего тела; расслабляются мышцы рук, ног, туловища и головы, то есть постепенно расслабляются мышцы всего Вашего тела». В это время врач выясняет, каково самочувствие больного, действительно ли он чувствовал все, что ему внушалось. Убедившись, что внушения совпадают с ощущениями больного, врач продолжает внушение: «Вы чувствуете, как по мере расслабления всех мышц по телу начинает разливаться приятное ощущение тепла. Вы начинаете чувствовать себя совершенно спокойно, Вас уже ничего не раздражает». И далее более громким голосом: «Такое уравновешенное состояние у Вас будет всегда и везде, где бы Вы ни находились: и дома, и на работе, и в гостях, и в общественных местах, и в обстановке внешнего полного благополучия, и в обстановке напряженной, экстремальной. Никакие раздражители, даже очень сильные, как внешние, так и внутренние, исходящие от Вашего тела, Вас не раздражают». И далее еще более спокойным и уверенным голосом: «По мере успокоения — (в это время задается вопрос о том, действительно ли больной чувствует себя спокойно) и после того, как врач убеждается в том, что у больного наступило полное успокоение, продолжает — всякие неприятные ощущения в теле исчезают. Вас уже ничто не раздражает. Вы чувствуете себя легко и спокойно».
Во время второй стадии наркоза — стадии эмоциональных сдвигов, наступающей при введении 1,5-2,0 мл 10% раствора амитала натрия, в период развития легкой эйфории, проводятся внушения, нацеленные на перестройку эмоционального фона больного, устранение эмоционального напряжения. Врач более торжественным тоном продолжает внушение: «Вслед за Вашим общим успокоением и снятием неприятных ощущений в теле сейчас начинает выравниваться настроение, появляется жизнерадостность. Вы чувствуете, как повышается Ваше настроение. На Ваших устах появляется улыбка. Вы чувствуете себя легко и спокойно. Настроение продолжает повышаться. Ваше самочувствие превосходное».
В последующей стадии — измененного сознания (оглушенности) — проводится внушение, направленное на уравновешивание центральной нервной системы (см. таблицу № 2 поэтапной гипносуггестивной терапии), и основное внушение, направленное на гашение навязчивостей и перестройку отношений больного к отдельным болезненным явлениям и к болезни в целом. Кроме того, в этой стадии наркоза проводится внушение, направленное на активацию личности, строгое соблюдение спортивного режима (разъясняется его значение для быстрейшего выздоровления) и рост уверенности больного в себе и веры в полное выздоровление.
Стадия измененного сознания наступает после внутривенного введения 2,0-5,0 мл 10% раствора амитала натрия. Для контроля за наступлением этой стадии больному предлагается сосчитать до десяти. Если он делает это без ошибок, через короткое время ему предлагают повторить счет и на какой-либо цифре, например шесть, отвлекают его внимание на несколько секунд, затем предлагают продолжить счет. Ошибки в счете свидетельствуют о наступлении фазы оглушенности.
Внушение в стадии поверхностного сна врач завершает разъяснением роли самовнушения и саморегуляции в быстрейшем выздоровлении: «Мои внушения будут действовать на Вас не только в период лечения, но и после лечения. Вспоминая в состоянии бодрствования мои внушения, Вы будете самостоятельно внушать себе все то, что я внушал Вам в процессе лечения. Причем Ваши самовнушения будут действовать на Вас с такой же силой, как действуют на Вас мои внушения в период наркопсихотерапии. И Вы без помощи врача сможете руководить своим поведением и настроением и с легкостью будете реагировать на появление навязчивостей. Кроме того, Ваше самовнушение будет направлено на приобщение Вас к работе, к развлечениям, к занятиям спортом и т.д. Вы сможете, благодаря своим самовнушениям, перестать думать об отдельных болезненных явлениях и о болезни в целом, и у Вас появятся Ваши прежние здоровые интересы и желания».
Стадия поверхностного сна наступает обычно после внутривенного введения 5,0-6,0 мл 10% раствора амитала натрия.
И далее врач продолжает внутривенное вливание препарата до 7,0 мл в результате больной погружается на несколько часов в наркоз, что, с нашей точки зрения, является дополнительным лечебным фактором, увеличивающим эффективность этого метода лечения. Этапы наркопсихотерапии неврозов с явлениями навязчивостей, описанные выше, не совсем совпадают с этапами гипносуггестивной терапии аналогичных неврозов. Это обусловлено некоторой спецификой наркопсихотерапии (см. таблицу № 3).
Первый и второй этапы наркопсихотерапии соответствуют третьему; третий — четвертому; четвертый — пятому и шестому; пятый — седьмому; шестой — восьмому; седьмой — девятому этапу гипносуггестивной терапии.
Восьмой этап наркопсихотерапии — этап сна-отдыха — используется для закрепления достигнутых результатов лечения.
Описанный выше вариант наркопсихотерапии при лечении больных, страдающих неврозами с состояниями навязчивости, мы применяли не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.
Использование наркопсихотерапии в амбулаторных условиями диктуется условиям повседневной практики:
— отсутствием в ряде городов, а тем более в районных центрах стационаров для лечения неврозов;
— необходимостью постоянной проверки достигнутых терапевтических результатов путем более активного прямого взаимодействия больного с окружающей средой (тренировка в езде городским транспортом, приобщение к трудовым процессам и т.д.).
Одной из особенностей неврозов с явлениями навязчивости являются их затяжное течение и тенденция к периодическим декомпенсациям. Среди многообразных проявлений навязчивостей имеются такие формы, которые, помимо их затяжного течения, декомпенсируются в определенных ситуациях. Сюда относятся агорафобии и клаустрофобии. При этих навязчивостях условия, в которые попадают больные, являются патогенными, и, таким образом, сама ситуация создает постоянную почву для усиления навязчивостей и повышения эмоционального напряжения, что проявляется в ухудшении настроения и снижении активности, а отсюда в снижении работоспособности и уходе в болезнь.
Применение наркопсихотерапии в амбулаторных условиях для этой категории больных оказалось очень эффективным. Повышение эмоционального фона и перестройка отношения больного к навязчивостям и к болезни в целом достигаются значительно быстрее, чем в стационарных условиях, в связи с тем что в амбулаторных условиях имеются большие возможности для закрепления образующихся новых условно-рефлекторных связей путем постоянных тренировок.
В амбулаторных условиях сеансы наркопсихотерапии проводились через день, и больные после проведенного внушения погружались в наркотический сон, менее продолжительный, чем в стационарных условиях (до 2 часов). Родственники больных должны были сопровождать больных после лечения домой. Кроме того, в амбулаторных условиях после окончания основного курса лечения (15-20 сеансов) врач мог проводить поддерживающую наркопсихотерапию (один сеанс в 1-2 недели) на протяжении нескольких месяцев.
В ряде случаев больным, лечившимся в стационарных условиях, было рекомендовано продолжить поддерживающее лечение в амбулаторных условиях.
Изложенная в настоящей главе схема внушения при проведении наркопсихотерапии, используемая как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, не является исчерпывающей для всех без исключения случаев неврозов с явлениями навязчивостей, но может быть примерным руководством к действию при их лечении.
Наш опыт лечения больных, страдающих неврозами с явлениями навязчивости, по представленной и разработанной нами схеме демонстрирует ее простоту и высокую эффективность благодаря целенаправленной перестройке системы личностных отношений у больных.
Успех психотерапевтического воздействия зависит не только от самого метода но, в большей степени, от компетенции врача. Полученные нами данные динамики явлений навязчивости при неврозах под влиянием наркопсихотерапии, а также выявленные нами дифференциально-диагностические критерии, позволят врачу отграничить специфические особенности навязчивостей при разных неврозах, а также быстрее диагностировать заболевание, более эффективно воздействовать на больного.
Для всех без исключения наблюдаемых нами больных курс лечения составил в среднем 20-25 сеансов независимо от давности заболевания. При неврозе навязчивых состояний и неврастении с явлениями навязчивости в отдельных случаях требовалось несколько большее количество сеансов (до 35 сеансов), чем при других неврозах с явлениями навязчивостей, вследствие продолжающих действовать психотравмирующих ситуаций, либо стойкости навязчивых ощущений у больных.
При всех клинических формах неврозов с явлениями навязчивостей под влиянием проводимой наркопсихотерапии навязчивости постепенно угасают (у большинства наших больных уже после 2-3 сеансов, у остальных больных — после 3-5 сеансов).
У больных психастенией и неврастенией с явлениями навязчивости прежде всего угасали навязчивые страхи, затем навязчивые мысли и навязчивые действия, а последними угасали навязчивые ощущения. К концу лечения большинство больных полностью избавлялось ото всех навязчивостей. Причиной неполного их угасания у некоторых больных, с нашей точки зрения, были остающиеся еще неприятные ощущения в разных частях тела (невроз навязчивых состояний и неврастения), индивидуальные особенности пациентов — мнительность, тревога (психастения), и различные, продолжающие действовать в момент лечения психотравмирующие факторы (истерические реакции).
Перестройка эмоционального фона в процессе наркопсихотерапии неврозов с явлениями навязчивостей шла параллельно с угасанием навязчивостей (истерические реакции), вскоре после угасания навязчивостей (невроз навязчивых состояний) или же какое-то время спустя (неврастения, психастения).
Перестройка отношения больных к болезни (уверенность в выздоровлении) в процессе наркопсихотерапии неврозов с явлениями навязчивостей происходила у большинства больных параллельно с угасанием навязчивостей, выравниванием эмоционального фона (невроз навязчивых состояний, истерические реакции). У части больных, уверенность в выздоровлении появлялась где-то, в середине лечения (10-12-й сеансы) — неврастения, психастения с явлениями навязчивости.
К концу проводимого лечения у большинства больных симптомы навязчивостей полностью исчезали, настроение почти у всех выравнивалось. Более чем у половины больных к концу лечения появлялась полная уверенность в выздоровлении. Итак, под влиянием наркопсихотерапии происходит регресс состояний навязчивостей. Как правило, под влиянием наркопсихотерапевтического воздействия у больных неврозом с явлениями навязчивостей симптомы навязчивостей становятся менее интенсивными и обнаруживают тенденцию к угасанию. Более стойкими оказываются некоторые монофобии при неврозе навязчивых состояний (агорафобия, клаустрофобии).
Ослабление интенсивности явлений навязчивостей уже после первых сеансов приводит к быстрой перестройке эмоционального фона.
Прежний, тревожный фон и всевозможные опасения сменяются более спокойным и ровным настроением. Самоанализ и бесконечный перебор своих болезненных ощущений сглаживаются. Больные начинают проявлять интерес к разным сторонам жизни и адаптируются к продолжающим действовать психотравмирующим ситуациям. Все это приводит к изменению их отношения к своему здоровью. Прежнее чувство бесперспективности и безысходности сменяется чувством уверенности в себе.
В тех случаях, когда после проводимого лечения навязчивости все же полностью не исчезали и эпизодически выявлялись под действием психогенных факторов, они становились значительно менее выраженными и носили кратковременный, преходящий характер, по всей вероятности, благодаря более критическому отношению больных к проявлениям невроза и положительному самовнушению, выработанному в процессе проводимой наркопсихотерапии.