Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника

Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»

Ситуационная задача:Вы – дежурный врач.В отделение поступил мужчина 44 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.

Конечный результат (outcomes):

1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)

2. Выполнение осмотра больного

3. Диагностика (клинические данные)

4. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови, рентген снимки при патологии костно-суставной системы

5. Тактика введения пациента с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Эзаменатор _______

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правиль	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб	1,0	0,5
	Сбор анамнеза	1,0	0,5
	Физикальный осмотр	1,0	0,5
	Исследование опорно - двигательной системы	1,0	0,5
	Проведение тестов для выявления сакроилеита	1,0	0,5
	Проведение тестов и подвижности позвоночника	1,0	0,5
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
	План дифференциального диагноза	1,0	0,5
	Назначение плана лабораторного обследования	1,0	0,5
	Назначение плана инструментального обследования	1,0	0,5
	Интерпретация данных лабораторного исследования	1,0	0,5
	Интерпретация Р-грамма ОГК	1,0	0,5
	Интерпретация рентгенограммы грудного - поясничного отдела позвоночника в 2х проекциях	2,0	1,0
	Обоснование и формулировка окончательного диагноза	2,0	1,0
	Определение принципа лечения	2,0	1,0
	Дальнейшее ведение	1,0	0,5
	Эффективность коммуникации с пациентом	1,0	0,5
Итого баллов

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Больной, мужчина, 44 лет, работает грузчиком в течение 4х лет.

Жалобы: на боли в спине, несильные боли в области поясницы и по нижний поверхности бедра, усиливающиеся при физической активности, чувство онемения, которые уменьшаются после отдыха. Боли в спине усиливаются после физической нагрузке (подъеме грузов). Последний месяц регулярно пользуется разными мазями (диклофенак, долобене), без эффекта.

Анамнез: Считает себя больным в течение 5 лет, но последний год боли стали усиливаться. Курит с 16 лет, употребляет алкоголь редко.

Объективно:общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.

В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены ритм правильный. ЧСС – 75 уд/мин. АД 115/75 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный.

Костно-суставная система - При пальпации определяется болезненность в грудных и пояснично-крестцовом отделе позвоночниках. Отмечается симптом «вожжей» в поясничной области и боль при пальпации паравертебральных точек. Пациент не ограничен в движениях как при наклонах вперед.

Тест Кушилевского – отрицательный

Тест Томайера – отрицательный

Тест Шобера – отрицательный

Тест Форестье – отрицательный

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Давность появления основных жалоб	Когда появились вышеописанные жалобы?	Около 5 лет назад и постепенно нарастали
Обще конституциональные проявления	Что еще Вас беспокоит (слабость, лихорадка, потливость, озноб – трясет ли Вас)?	Нет
Болезненность в спине и пояснице (нейромышечный синдром)	Когда беспокоят боли в спине и пояснице?   И когда они проходят?	Боль в пояснице и по нижний поверхности бедра усиливаются при физической активности и чувство онемения. После отдыха
Утренняя скованность	Есть ли утренняя скованность?	Нет
Ночная боль	Как вы себя чувствуете, когда вы спите?	Боль не беспокоит
Эффект от упражнений	Заметно ли улучшение после упражнений?	Нет
Прием лекарственных препаратов?	Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты?	Да, пробовал разные мази – Фастум, долобене – особо не помогает
Движение в позвоночнике	Вам трудно наклонятся или находится долгое время в сидящем положений?	Да, стало сложнее наклоняться, например чтобы одеть обувь. Долго сидеть не могу.
Сердечно-сосудистая система	Были ли у вас проблемы со стороны сердца?	Нет, никогда
Орган зрения	Были ли у вас проблемы с глазами?	Нет, никогда
Энтезит	Нет ли у Вас болей в пятках?	Нет
Общий анализ крови Гемоглобин – 136 г/л Эритроциты - 4,34 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 9,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5,6% Сегментоядерные нейтрофилы – 66,4% Эозинофилы – 4% Лимфоциты – 25% СОЭ – 12 мм/час	Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1 в п/зр
Биохимический анализ крови Общий белок – 67,6 г/л Билирубин 18,2 мкмоль/л АЛТ – 0,42 ммоль/л АСТ – 0,38 ммоль/л Мочевина 5,5 ммоль/л Креатинин – 64 мкмоль/л холестерин - 4,5 ммоль/л Глюкоза – 4,8 ммоль/л   СРБ - отр фибриноген 4 г/л	Ревматоидный факторотр АСЛ-О – 50 ед ANA –отрицательный

На рентген-снимках позвоночника в грудном и поясничном отделе в прямой и боковой проекции: уплотнение и неровность контуров замыкательной пластины всех позвонков, снижение высоты межпозвоночных дисков на уровня ТX-XII (стрелки) их уплощение, множество остеофитов (толстая стрелка), заостренность углов позвонков.