Физиология и патофизиология

Перименопаузального

И постменопаузального

Периодов

Эндокринные изменения в климактерии

Яичники — основной источник женских половых гормонов и, частично, мужских. ФСГ и ЛГ контролируют синтез поло­вых гормонов. Различные типы гормонов синтезируются в от­дельных морфологических структурах яичников: гранулезные клетки фолликулов продуцируют эстрадиол и эстрон, клетки желтого тела — прогестерон, клетки внутренней теки — анд-ростерон и тестостерон. В норме происходит циклическое вы­деление эстрадиола (Е₂), прогестерона и регуляторных внут-рияичниковых протеинов — ингибина и активина, а также гонадотропных гормонов. Подробно характеристика половых гормонов дана в разделе 3.1.1.

Возраст наступления менопаузы зависит от количества и функциональных возможностей примордиальных фолликулов. Снижение способности к зачатию у женщины связано с возраст­ным снижением этого резерва. Механизм селекции доминантно­го фолликула из группы растущих фолликулов контролируется яичниковыми факторами посредством ауто- и паракринных ме­ханизмов. ФСГ является триггером активации митоза и диффе­ренциации гранулярных клеток, что повышает синтез ими Е₂ и ингибина, аккумулирующихся в фолликулярной жидкости. Под действием ФСГ повышается также экспрессия ЛГ-рецепторов в доминантном фолликуле. Фолликулогенез контролируется фак-

Глава 4. Климактерий и постменопауза 203

торами роста (ФР): инсулиноподобным ФР I и II, трансформи­рующим ФР а и в, ФР фибробластов, цитокинами.

В перименопаузальном периоде при сохранении ритма менструаций повышается содержание ФСГ при неизменной концентрации ЛГ и Е₂, сниженном уровне ингибинов Б и А. При измененном менструальном цикле отмечается вариабель­ность гормональных показателей: уровень ФСГ может значи­тельно повышаться, но в последующем может восстановиться овуляция и нормальная функция желтого тела.

В первые 2—3 года постменопаузы в яичниках обнаружи­ваются единичные фолликулы, в последующем они полно­стью исчезают. Уровень эстрадиола снижен (< 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ повышена, причем содержание ФСГ значительно превалирует над ЛГ. Яичники продолжают сте-роидогенез: клетки ворот и коры яичников еще продуцируют андрогены, однако их основным источником в постменопаузе становится кора надпочечников. Прекращается синтез эстра­диола, основным эстрогеном становится эстрон (E1), поэтому величина отношения E₂/E1 после менопаузы составляет ме­нее единицы. Уменьшение содержания Е₂ ведет к снижению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени. Более выраженное снижение концентрации Е₂, по сравнению с андрогенами проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены.

По характеру изменений гормонального состояния орга­низма женщины в климактерическом периоде предлагают [101] выделять четыре фазы климактерия:

1-я фаза — гиполютеиновая — при этом еще сохраняется овуляция, но уже отмечается недостаточная функция желтого тела;

П-я фаза — гиперфолликулярная — ановуляторные менстру­альные циклы с повышенной продукцией эстрогенов;

Ш-я фаза — гипергонадотропная — когда снижается коли­чество и чувствительность эстрогенчувствительных рецепто­ров, фолликулы теряют способность созревать и рано атрофи­руются; усиливается продукция гонадотропных гормонов;

IV-я фаза — афолликулярная — полностью прекращается функция яичников, снижается уровень гонадотропинов.

204_________________________________________ Практическая гинекология

Функция эндометрия в перименопаузе

Эндометрий имеет мезенхимное происхождение. Пластич­ность мезенхимальной ткани обусловлена местным стероидо-генезом. Хотя эта ткань гормонозависима, она обладает опре­деленной автономией, которая сохраняется после менопаузы. И эстрогены, и прогестерон инициируют биохимические про­цессы паракринной и аутокринной систем, способствующих росту железистого эпителия эндометрия и стромальных клеток слизистой тела матки. Пролактин также обеспечивает рост кле­ток слизистой тела матки. Продукция слизи железами эндомет­рия регулируется сочетанным эффектом прогестерона с эстро­геном и пептидным гормоном релаксином.

Таким образом, эндометрий обладает памятью, пластич­ностью и регенеративными свойствами, являясь мишенью для яичниковых гормонов. Он может автономно регулиро­вать работу своего ферментного аппарата и локальной им­мунной системы, он способен к стероидогенезу, вырабатывая не только эстрадиол и сульфат эстрона, но и андрогены, про-стагландины, маркерные протеины, факторы роста (эпидер-мальный фактор роста фибробластов, трансформирующие факторы роста 1-а, I-b, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 — ИПРФ-1, ИПРФ-2). Концентрация ИПРФ-1 и его рецеп­торов зависит от эстрогенов. ИПРФ-1 обеспечивает митоти-ческий эффект эстрогенов в эндометрии. Наоборот, действие прогестерона, который подавляет митотический эффект эст­рогенов и вызывает дифференциацию эндометрия, зависит от действия ИПРФ-2.

В постменопаузе функциональный слой эндометрия атро­фируется, хотя его базальный слой остается и сохраняет гормо­нальные рецепторы. В эндометрии уровень эстрадиола и суль­фата эстрона намного превышает концентрацию в венозной крови матки и периферической крови.

Кровеносные сосуды эндометрия и миометрия имеют гор­мональные рецепторы. В репродуктивном возрасте скорость кровотока в сосудах матки зависит от уровня эстрогенов. Они увеличивают индекс пульсации и снижают индекс сопротив­ления сосудов матки. В постменопаузе васкуляризация матки снижается в связи со склерозом сосудов.

Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 205

На метаболизм клеток эндометрия влияют следующие фак­торы:

♦ объем жировой ткани организма (в ней происходит аро­матизация, хранение, высвобождение гормонов);

♦ состояние эндокринной системы, в том числе гормоны щитовидной железы;

♦ рецептивность эндометрия (в т.ч. к андрогенам надпо­чечников);

♦ местные и местно-зональные инфекции;

♦ токсические факторы;

♦ эстрогеноподобные или антиэстрогенные препараты, фитоэстрогены;

♦ системные и метаболические заболевания.

Состояние гемостаза в перименопаузе Система гемостаза в перименопаузе характеризуется повы­шением уровня фибриногена, факторов VII-a, VII-c, ингибито­ра активатора плазминогена-1, связанных с инсулинорезистен-тностью и дислипопротеинемией. Повышается резистентность к инсулину, развивается гипергликемия, значительно повыша­ется уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и апобелков В, происходит отложение триглицеридов в липоцитах, что способствует ожирению, развивается гипер­коагуляция со снижением противосвертывающего потенциала, прогрессирует дисфункция эндотелия, в результате чего повы­шается АД, развивается атеросклероз. Одним из проявлений метаболического синдрома является повышение уровня гомо-цистеина (на фоне дефицита витаминов В₆, В₁₂, фолатов).

Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению стенок сосудов, десквамации эндотелия, пролиферации гладких ми-оцитов и утолщению интимы сосудов, усилению агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции с повышением частоты артери­альных и венозных тромбозов.

Обмен липидов у женщин в пери- и постменопаузе

Наиболее выраженные изменения показателей липидного обмена, способствующие развитию атеросклероза, начинаются за 3 года до менопаузы и продолжаются в течение 1 года после ее

206_________________________________________ Практическая гинекология

наступления. В период постменопаузы отмечается увеличение общего холестерина (Хс) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), активация процессов окисления ХсЛП-НП и увеличение уровня ЛПНП,снижается концентрация хо­лестерина липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП). При уменьшении концентрации эстрогенов снижается активность липазы печени [69].

Менопаузальный метаболический синдромвключает повы­шение общего Хс и ХсЛПНП,липопротеина а, ТГ, снижение скорости выделения ТГ, уменьшение концентрации ХсЛПВП, повышение количества ЛПВП,повышение иммунорезистен-тности. Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дис-липидемия (липидная триада); артериальная гипертензия; на­рушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет второ­го типа; ранний атеросклероз; ИБС; гиперурикемия и подагра; микроальбуминурия; гиперандрогения.

Эстрогены оказывают протективное действие на обмен липидов (замедляя развитие атеросклероза сосудов): увеличи­вают количество печеночных рецепторов к ЛПНП, что приво­дит к снижению ХсЛПНП в плазме; уменьшают способность к окислению ЛПНП; снижают содержание Хс в ЛПНП;повы­шают скорость удаления липопротеинов очень низкой плот­ности и др.

Гестагены же препятствуют эстрогензависимому синтезу апопротеинов в печени, уменьшая благоприятное влияние эс­трогенов на уровень ЛПВПи снижают уровень ТГ.

Патология пери-

И постменопаузального

Периодов

Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению синтеза кате-холаминов мозга, которые конкурируют с катехоламинами над­почечников (гормонами стресса) за связывание с рецепторами гипоталамуса. На фоне дефицита эстрогенов нарушается син­тез Р-эндорфинов в мозге. Первичное нарушение стероидоге-

Глава 4. Климактерий и постменопауза 207

неза или первичная патология в гипоталамусе и/или в гипофизе приводят к диссинхронозу продукции и выброса факторов рос­та с повышением уровня выработки гонадотропных гормонов. Нарушается взаимодействие и активность лимбико-ретикуляр-ного комплекса по координации деятельности сердечно-сосу­дистой, дыхательной и других систем, эмоционально-поведен­ческих реакций и механизмов терморегуляции. Нарушается работа периферических эндокринных органов: повышен уро­вень кортизола, альдостерона, тестостерона, Т₃.

Выделяют следующие этапы течения патологического кли­макса и постменопаузального периода:

♦ психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения;

♦ урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи;

♦ сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз.