К противоопухолевым средствам

	Баллы
Возраст, годы	Не более 39	Более 39
Предшествующая беременность		Аборты	Роды	Пузырный занос
Длительность заболе­вания от окончания предшествующей беременности, мес.	Менее 4	4-6	7-12	Более 12
Уровень р-субъеди-ницы ХГ в сыворотке, МЕ/л	Менее 1000	1000—	10-100 тыс.	Более 100 тыс.
Группа крови по сис­теме АВО		0(1) или А(И)	В(Ш) или АВ(1У)
Размер самой круп­ной опухоли,см	Менее 3	3-5	Более 5
Локализация мета­стазов		Селезен­ка, почки	ЖКТ, печень	Головной мозг
Число метастазов		1-3	4-8	Более 8
Предшествующая химиотерапия			Моно-химио терапия	Полихи- мио-тера- пия

Риск оценивается по сумме баллов. Если она не превышает 4 баллов, то риск низкий, если 5— 7 баллов, то риск средний, если 8 баллов и более, то риск высокий.

Монохимиотерапия. Показания к применению: опу­холи, ограниченные маткой; возраст женщины меньше 45 лет;

552 Практическая гинекология

длительность болезни меньше 6 мес. с момента последней менс­труации; небольшие размеры опухоли (не больше 8-недельной беременной матки).

Проводят монохимиотерапию метотрексатом (75 мг/сут-ки), дактиномицином(1500мкг/сут.), циклофосфаном (1,0 г/сут.), платидиамом (50 мг/сут.). Обычно их назначают по 5 дней с 5—7 дневными интервалами, всего 5—8 циклов. Оптимальной будет та схема, которая дает максимальную частоту ремиссий при ми­нимальном риске осложнений и наименьшей стоимости.

Второй курс химиотерапии назначают в следующих слу­чаях:

♦ если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не меняет­ся в течение 3-х недель или начинает расти;

♦ если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не сни­зился на 1 порядок в течение 18 суток после завершения первого курса химиотерапии.

Если чувствительность опухоли к вышеперечисленным препаратам оказывается недостаточной, назначают полихимио­терапию.

Полихимиотерапия. Показания к применению: неэф­фективность монотерапии (плато или увеличение хориогона-дотропина); наличие метастазов; длительность болезни больше 6 месяцев; развитие болезни связано с родами; наличие в анам­незе повторных случаев пузырных заносов.

Комбинация ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дакти-номицин, циклофосфамид и винкристин) позволяет добиться полной ремиссии у 83 % больных с высоким риском резис­тентности к противоопухолевым средствам. Комбинация ЕМА-СО обычно хорошо переносится больными и в насто­ящее время рекомендуется для первой линии химиотерапии при высоком риске резистентности к противоопухолевым средствам.

Продолжительность лечения. Режим химиотера­пии должен быть настолько интенсивным, насколько позволя­ет состояние костного мозга и других органов. После того, как трижды зафиксирован нормальный уровень р-субъединицы ХГ в сыворотке крови, проводят еще два курса химиотерапии, что снижает риск прогрессирования болезни.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 553

После ликвидации признаков заболевания проводят 3 кур­са профилактического лечения. Во время лечения обязательна стероидная контрацепция в течение года.

Диспансерное наблюдение. Женщины с пузырным заносом подлежат двухлетнему диспансерному наблюдению. Назна­чают стероидную контрацепцию в течении 2 лет. Она должна не только предупредить нежелательную в этот период бере­менность, но и угнетать гонадотропную функцию гипофиза. Проводят определение уровня хорионического гонадотропина сначала ежедневно — 2 месяца, затем на протяжении года еже­месячно. Также каждый месяц показано гинекологическое об­следование. Один раз в месяц, а потом каждые 2 месяца назна­чают рентгенографию легких. В случае увеличения ХГ показана химиотерапия.

Прогноз. Внастоящее время поддается излечению почти 100% больных пузырным заносом [21]. Из осложнений пу­зырного заноса большую опасность представляет развитие хорионэпителиомы, возникающей в 4% случаев [17]. Иногда хорионэпителиома развивается длительно (так называемый ла­тентный период). Он может длиться десятилетиями. Летальный исход от кровотечений при пузырном заносе — явление очень редкое в наше время, значительно чаще встречаются инфекци­онные осложнения. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов. У 28,7 % женщин после перенесенного пузырного заноса развивается бесплодие, у 13,8 % — аменорея [34].