Самоконтроль по ситуационным задачам. Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад
Задача 1.
Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад. Болей за грудиной нет, но 2 месяца назад обратил внимание на появление чувства нехватки воздуха при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД - 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких справа ниже угла лопатки прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота выявлена гепатомегалия. Отёки ног в области ступней.
1) Сформулируйте диагноз
2) Наметьте план обследования.
3) Дайте немедикаментозные рекомендации.
4) Наметьте план медикаментозного лечения.
5) Выпишите рецепт на эналаприл
Задача 2.
Больной 72 года, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧДД - 24 в минуту. Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС - 108 в минуту, тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий, болезненный. Отёки ног. ЭКГ - зубцы Р не регистрируются, "f"-волна, интервалы R-R от 0,57 до 1,02 с.
1) Сформулируйте диагноз
2) Наметьте план обследования
3) Дайте немедикаментозные рекомендации.
4) Наметьте план медикаментозного лечения.
5) Возможно ли восстановление синусового ритма?
Задача 3.
У больного 42-х лет, перенёсшего год назад трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со стороны сердца, при обследовании в связи с обострением язвенной болезни при проведении ЭхоКГ выявлено снижение фракции выброса до 38%.
1) Сформулируйте диагноз
2) Наметьте план обследования
3) Дайте немедикаментозные рекомендации.
4) Наметьте план медикаментозного лечения.
5) Выпишите рецепт на бисопролол
Задача 4.
Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с очередной сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки). Врач выяснил, что эта декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту, что больной страдает недостаточностью полулунных клапанов аорты сифилитической природы. Получает эналаприл в дозе 20 мг/сутки и фуросемид - 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный, синусовый с ЧСС 102 в минуту. ЧДД - 24 в минуту.
1) Какие изменения АД ожидаются у больного?
2) Сформулируйте диагноз.
3) Наметьте план обследования.
4) Откорректируйте лечение.
5) Какие специалисты должны принять участие в лечении больного?
Задача 5.
У мужчины в 38 лет диагностировали дилатационную кардиомиопатию. В связи с явлениями застойной сердечной недостаточности на протяжении года получал дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки, аспаркам - 3 таблетки/сутки и фуросемид - 40 мг ежедневно с хорошим клиническим эффектом. Около месяца назад вновь начал ощущать одышку по ночам, появились отёки ног, увеличилась в размерах печень. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 98 в минуту, ритм синусовый. Фракция выброса - 38%. По ЭКГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса.
1) Сформулируйте диагноз.
2) Наметьте план обследования.
3) Откорректируйте лечение.
4) Показано ли хирургическое лечение?
5) Какой препарат нужно добавить к лечению, если через 3 месяца после подключения базисной терапии будет сохраняться синусовый ритм с ЧСС более 70 в мин?
Задача 6.
Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, сердцебиения, отеков ног, нарастающих в течение последних 2 недель. 10 лет - сочетанный митральный порок сердца. Последний год регулярно принимает дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно. При осмотре - акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс - 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень +6 см. На ЭКГ: гипертрофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами - пробежки желудочковой тахикардии.
1) Оцените состояние кровообращения.
2) Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?
3) Имеются ли данные за митральный стеноз?
4) Неотложная терапия?
5) Тактика ведения больного?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1.
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная физическая активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант, статин.
5. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.14
D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь
Задача №2.
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахи-форма. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная физическая активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид, бета-блокатор (медленно титруя дозу), варфарин (цель - достижение МНО от 2 до 3), статин.
5. Нет, т.к. возраст больного более 70 лет и вероятная продолжительность нарушения ритма превышает 1 год.
Задача №3.
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН 0 (I ф. кл. NYHA)
2. ЭКГ, уровень К, креатинина, ХС, ХС ЛПНП.
3. Ограничить приём соли и животных жиров
4. Ингибитор АПФ, бета-блокатор, статин.
5. Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,01 N.30
D.S. По ½ таб. 1 раз в день внутрь.
Задача №4.
1. Снижение диастолического АД, увеличение пульсового.
2. Третичный сифилис. Сифилитический мезоаортит. Недостаточность полулунных клапанов аорты. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
3. Реакция иммобилизации бледной трепонемы, RW, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
4. Добавить сердечный гликозид в дозе не более 1 таблетки в день, верошпирон не более 25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу).
5. Терапевт, венеролог и кардиохирург.
Задача №5.
1. ДКМП. Полная блокада ЛНПГ. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Увеличить дозу фуросемида до 60-80 мг в сутки (возможна замена на торасемид), добавить спиронолактон, ингибитор АПФ, бета-блокатор (медленно титруя дозу до ЧСС - 60 в минуту), препараты калия по данным анализа на К.
4. Показана кардиоресинхронизация.
5. Ивабрадин (кораксан).
Задача № 6.
1. СН IIБ стадии (IV ф.кл.).
2. Передозировка сердечных гликозидов с развитием гипокалиемии.
3. Да: мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.
4. Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; затем мочегонные в/в.
5. Госпитализация в БИТ для коррекции нарушений ритма под наблюдением.