Самоконтроль по ситуационным задачам. Больной Л., 48 лет, при очередном обследовании в медсанчасти по­жаловался на сухой кашель; боли в груди без чёткой связи с физичес­кой нагрузкой; одышку при

Задача № 1.

Больной Л., 48 лет, при очередном обследовании в медсанчасти по­жаловался на сухой кашель; боли в груди без чёткой связи с физичес­кой нагрузкой; одышку при ходьбе, постепенно нарастающую в течение последних 6 месяцев; слабость; недомогание; потливость. В течение 12 лет работал пескоструйщиком (концентрация пыли, содержащей сво­бодную двуокись кремния 12%, 28 мг/м³). Два года назад у больного диагностирован силикоз (1p, 1s, em). Направлен на консультацию в противотуберкулёзный диспансер. Объективно; легкий цианоз губ, ЧДД 24 в минуту, перкуторный звук в нижних отделах легких с коробочным оттенком. Дыхание ослаб­ленное, в правой аксиллярной области жесткое, рассеянные сухие хри­пы, под левой лопаткой нестойкие мелко - и среднепузырчатые хрипы. Рентгенологически: лёгочный рисунок деформирован по ячеисто-сетчатому типу, в средне-нижних отделах, больше справа, округлые; образования 1-2 мм в диаметре в умеренном количестве; более крупные полиморфные образования разной плотности в верхних отделах с обеих; сторон. Апикальная плевра утолщена, массивные плевродиафрагмальные спайки.

1. Каковы особенности профмаршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда?

2. Выделите клинические синдромы.

3. Какое профессиональное заболевание следует заподозрить?

4. Составьте план обследования.

5. Может ли больной остаться работать в своей профессии??

Задача № 1.

1. Особенности профмаршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда: большой стаж работы в условиях повышенной запыленности в силикозоопасном производстве (в профессии пескоструйщика контактирует с высокофиброгенной пылью с превышением ПДК пыли - концентрация пыли, содержащей сво­бодную двуокись кремния 12%, 28 мг/м³).

2. Клинически синдромы: бронхита, дыхательной недостаточности, эмфиземы, пневмосклероза, диссеминации легочной ткани.

3. Силикотуберкулёз: Силикоз (1p, 1s, em). Диссеминированный тубер­кулёз верхних долей обоих легких, активная фаза, плевродиафрагмаль­ные спайки.

4. МСКТ легких, анализ мокроты на БК, цито­логию, посев мокроты 3-4 раза, консультация фтизиатра, общеклинические и био­химические анализы крови и мочи, ЭКГ. От ФБС до анализа мокроты на БК в данном случае лучше воздержаться (как и от спирографии) – до уточнения активности туберкулезного процесса.

5. Нет, не может. Противопоказана работа в контакте с пылью, раздражающими веществами, в условиях неблагоприятного микроклимата, тяжелый физический труд.

Задача № 2.

Больной С., 39 лет, шофер легковой машины, поступил в профпатологический центр с жалобами на периодические неприятные ощущения в грудной клетке (в межлопаточной области и в левой половине грудной клетки), одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Курит по 1/2 пачке сигарет в день около 20 лет. Работает шофером 5 лет (2 года на автобусе, последние 3 года на легковой машине). Ранее работал 14 лет обдирщиком и шлифовальщиком на кругах из природных абразивов (песчаника). На работу водителем перешел по собственному желанию, в связи с переездом в другой город. Последние 4 года профосмотры не проходил. При обследовании: кожные покровы обычной окраски и влажности. Подвижность нижних легочных краёв 4-6 см. В нижних отделах легких перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное, на других участках - жёсткое. Выслушиваются немногочисленные сухие рас­сеянные хрипы. Рентгенография лёгких: свежих очаговых и инфильтративных образований нет. На всем протяжении легких, исключая верхушки, множественные узелковые образования диаметром 3-5мм на фоне сетчатого фиброза, корни «обрублены», содержат петрификаты лимфоузлов. Справа - тень междолевой плевры.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Какие дополнительные обследования следует назначить больному?

3. Каковы лечебные рекомендации?

4. Какие дополнительные обследования следует проводить больному при диспансеризации?

5. Решите вопрос профессиональной пригодности в последней профессии больного.

Задача № 2.

1. Пневмокониоз шлифовальщика (3r).

2. МСКТ легких, консультация фтизиатра.

3. Бросить курить. Санационная и бронхолитическая терапия: инга­ляции (щелочные и кальциевые минеральные воды, отхарки­вающие травы), ингаляции беродуала ситуационно, массаж грудной клетки, вибромассаж, санаторно-курортное лечение.

4. Спирография, рентгенография грудной клетки 2 раз/год.

5. Шофером работать может. (Учитывая, что профзаболевание установлено впервые, в своей прежней профессии шлифовальщика нетрудоспособен, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты професси­ональной трудоспособности, если при обследовании будет выявлена вен­тиляционная недостаточность).

Задача № 3.

Больной К., 32 лет, поступил в легочное отделение ККБ №I для уточнения диагноза в связи с тем, что на очередном профосмотре на рентгенограмме легких были выявлены узелковоподобные тени диамет­ром 1,5 - 3мм преимущественно в средне-нижних отделах лёгких в умеренном количестве. Жалоб при поступлении не предъявлял. Профмаршрут: в течение 10 лет работает электросварщиком на заводе «Сибтяжмаш». Из санитарно-гигиенической характеристики рабочего места: на сварочном участке подвергается воздействию аэрозолей окислов железа, марганца и др. соединений с превышением ПДК в 10 - 16 раз. Вентиляция в цехе общеоб­менная, при работе в полузакрытых помещениях применяется газоотсос. Индивидуальные средства защиты: маска - щиток, СИЗ органов дыхания не применялись. До поступления на завод рентгенологических изменений в легких не было. При обследовании: перкуторно - лёгочный звук, дыхание жесткова­тое, хрипов нет. Спирография: показатели в пределах нормы, прироста ОФВ₁ на беротек не получено. SpO2 – 98%. Фтизиатр: данныхза туберкулёз лёгких не выявлено.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Какова кодировка рентгенологических изменений в легких?

3. Какова степень вентиляционной и дыхательной недостаточности?

4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5. Трудовые рекомендации

Задача № 3.

1. Пневмокониоз электросварщика.

2. (2q) - узелковоподобные тени диамет­ром 1,5 - 3мм преимущественно в средне-нижних отделах лёгких в умеренном количестве.

3. ВН 0 ст – показатели СПГ в пределах нормы. ДН 0 ст - SpO2 – 98% (норма).

4. Консультация профпатолога, ФБС, консультация ЛОР - врача, проведе­ние профпатологической комиссии для установления связи заболевания с профессией.

5. Трудоспособен в своей профессии при динамическом врачебном наблюдении и отсутствии сварочных работ в замкнутых про­странствах. Учитывая возраст больного, целесообразно предложить пе­реквалификацию (при согласии больного) на профессию, не связанную с воздействием пыли и раздражающих веществ.

Задача № 4.

Больной Щ., 53 лет, моторист подземной галереи, стаж работы 16 лет, имеет контакт с пылью песка и керамзита. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны – 50 мг/м³ при ПДК - 2 мг/м³. Жалуется на кашель с мокротой слизистого характера отдельными плевками, одышку при при­вычной физической нагрузке, приступообразные затруднения дыхания с кашлем и ощущением свиста в грудной клетке. На предприятие поступал здоровым, через 12 лет появился сухой кашель, затем стала отходить слизистая мокрота, появилась одышка, постепенно нарастающие присту­пы затрудненного дыхания; обострения заболевания 2-3 раза в год с пребыванием на б/листе. В период отпуска наступает улучшение, но полностью здоровым себя не ощущает. Не курит. На предприятии мно­гие рабочие страдают хроническим бронхитом. Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, ослабленное, выдох удлинен, по всем полям сухие свистящие хрипы. Спирография: ЖЕЛ – 63% от должной, ОФВ₁ - 60 % от должного, на беротек прирост ОФВ_1. Рентгенологически: усиление легочного рисунка, эмфизема, с-м диссеминации.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Является ли заболевание профессиональным?

3. Какие данные свидетельствуют в пользу выставленного диагноза?

4. Какие клинические синдромы можно выделить?

5. Решите вопросы экспертизы профпригодности.

Задача № 4.

1. Силикоз. ХОБЛ от воздействия химических веществ, обострение.

2. Заболевание профессиональное.

3. Стаж работы 16 лет в условиях повышенной запыленности, в контакте с пылью содержащей более 10% свободного диоксида кремния (судя по ПДК пыли), клинические симптомы и данные дополнительных методов об­следования; постепенно нараста­ющие проявления заболевания, завязка процесса не связана с переохлаж­дением или каким-либо другим инфекционным заболеванием легких; от­сутствие анамнеза курильщика; первично-хроническое течение заболевания.

4. Можно выделить следующие клинические синдромы: бронхита, эмфиземы, пневмосклероза, диссеминации легочной ткани, вентиляционной недостаточности.

5. Нетрудоспособен в своей профессии. Противопоказана работа в контакте с пылью, раздражающими веществами, в условиях неблагоприятного микроклимата, тяжелый физический труд. Следует направить больного на МСЭК для опре­деления процента утраты трудоспособности и группы инвалидности.

Задача № 5.

Больной С., 48 лет, в течение 26 лет работает шофером: 20 лет - на большегрузных машинах (шофер – дадьнорейсовик), последние 6 лет - на легковых машинах. На очередном медицинском осмотре рентгенологи­чески в легких выявлен синдром инфильтрации в верхней доле слева с очагами диссеминации. Жалобы на небольшую слабость, редкий сухой кашель без примеси крови, похудание за последние 6 месяцев на 8кг, быструю утомляемость, повышенную потливость.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Является ли заболевание профессиональным?

3. Обоснуйте свое решение.

4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5. Решите вопросы экспертизы профпригодности.

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 5.

1.Туберкулез верхней доли левого лёгкого, инфильтративная форма с диссеминацией (активная форма, не исключается БК+)

2. Заболевание непрофессиональное (общее).

3. Заболевание непрофессиональное, так как характер профессии больного не предполагает контакт с больными туберкулезом или с инфицированным материа­лом.

4. Анализ мокроты на БК 3-4 раза; ФБС с анализом промывных вод на БК, цитологию и посев; МСКТ легких, консультация фтизиатра для подтверждения диагноза и назначения спе­цифической терапии.

5. Нетрудоспособен временно (на период лечения туберкулеза).