Дифференциальная диагностика. 5. Домашний адрес: Лоевский р-н, д

Паспортная часть.

1. Ф.И.О. XXX

2. Возраст: 18 лет (10.03.1984 года)

3. Пол: мужской

4. Профессия: XXX

5. Домашний адрес: Лоевский р-н, д. XXX, ул. X

6. Дата поступления: X

7. Кем направлен: ОКП (призывник)

8. Предварительный диагноз: Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита.

9. Клинический диагноз: Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита.

10. Заключительный диагноз:

· Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита

· Аденоиды 0-I ст.

26.04.2002.

Больной XXX

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

Анамнез заболевания: направлен Райвоенкоматом для дообследования, где было выявлена патология уха (во время осмотра по призыву); не лечился. Заболевание больной связывает с сильным переохлаждением, произошедшее за три года до обследования в военкомате. За этот период больной отмечает гноеистечение коричневого цвета из левого уха, не лечился. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Вредных привычек не имеет. Аллергический анамнез не отягощен.

ЛОР статус.

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Преддверие не изменено. Обоняние сохранено. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Выделений нет. Носовая перегородка по средней линии. Хоаны свободны.

Полость рта:

Открывание рта свободное. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка:

Небные дужки хорошо контурируются. Небные миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая оболочка задней стенки розовая, гладкая. Глотательный рефлекс сохранен.

Носоглотка:

Свод: аденоиды 0-I ст. Слизистая оболочка влажная, розовая. Устье слуховых труб хорошо контурируются.

Гортаноглотка:

Язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны. Слизистая оболочка задней и боковых стенок бледно-розовая. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.

Гортань:

При наружном осмотре гортань пассивно подвижна. Правильной формы. Имеется симптом хруста хрящей. Слизистая оболочка всех отделов гортани розового цвета. Голосовые складки белесоватые, чистые, при фонации симметрично подвижны, полностью смыкаются. Налетов нет. Голос звучный. Подскладочное пространство свободное. Дыхание не нарушено.

Уши:

Ушная раковина правильной формы. Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка справа на вид перламутрово-серая, элементы контурируются; слева – серая, перфорация в верхнем квадранте, втянута. Опознавательные пункты выражены хорошо.

Слуховой паспорт.

ШР 6

6 РР 6

+- Р +-

< W >

< Ny >

Вестибулярный паспорт.

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
—	Субъективные ощущения	—
—	Спонтанный нистагм	—
—	Спонтанная реакция отклонения рук	—
Выполняет	Пальцеуказательная проба	Выполняет
Выполняет	Пальценосовая проба	Выполняет
Не нарушена	Реакция тонуса рук	Не нарушена
—	Адиадохокинез	—
Устойчив	Симптом ромберга	Устойчив
—	Спонтанное падение при повороте головы	—
Не нарушена	Походка с открытыми глазами	Не нарушена
Не нарушена	Походка с закрытыми глазами	Не нарушена
Выполняет	Фланговая походка	Выполняет
—	Фистульный симптом	—
I степень горизонтальный, живой, 30''	Поствращательный нистагм	I степень горизонтальный, живой, 20''
	Защитные движения
	Вегетативные реакции
Горизонтальный, среднеразмашистый75''	Калорическая проба (нистагм)	Горизонтальный, среднеразмашистый75''

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание	Острый гнойный средний отит	Острый катаральный средний отит	Хронический гнойный эпимезотимпанит
Причина	ОРВИ	ОРВИ	Попадание воды, переохлаждение
Время развития	Часы, сутки	Часы	Годы
Боль	После перфорации нет	Имеется	Умеренная до появления выделений
Выделения	После перфорации кровянистые, слизистые	Нет	Гнойные
Наружный слуховой проход	Не изменен	Не изменен	Гиперемия костного отдела
Барабанная перепонка	Гиперемия, инфильтрация или перфорация, щелевидная	Гиперемия, инфильтрация	Дефекты
Рентгенография височных костей	Снижение пневматизации антрума, сосц. отростка	Норма	Рубцово-кариозный процесс, склероз, холестеатома
Изменения в крови	Увеличение СОЭ, лейкоцитов	Норма	Норма

Обследование:

Клинический анализ крови.

Показатели	29.04.2002
Лейкоциты	7,8
Гемоглобин г/л
Эритроциты	5,42
Тромбоциты
СОЭ мм/ч
ЦП	0,9

Клинический анализ мочи.

Показатели	30.04.02
Цвет	С/ж
Реакция	Кислая
Прозрачность	Прозрачная
Отн. Плотность
Белок	Нет
Эпителий	0-2

Анализ кала на яйца гельминтов 29.04.2002:

Яйца гельминтов не обнаружены.

ЭКГ: диффузные изменения в миокарде, нерезко выраженные. Ритм синусовый.

Рентгенограмма височных костей в проекциях Шюллера и Майера 30.04.2002:

· справа сосцевидный отросток пневматического строения, антрум пневматизирован, контуры его четкие, клетки прозрачны

· слева клетки сосцевидного отростка частично редуцированы (склероз в сосцевидном отростке), контуры антрума четкие, пневматизация его нерезко снижена.

Лечение:

1. Промывание местно теплым р-ом Фурацилина 1:5000

2. Закладывание турунды с мазью Нистатин+Гентамицин

3. Лечение хирургическое. Показана радикальная санирующая операция на ухе. Возможно проведение слуховосстанавливающей операции ( тимпонопластика, протезирование цепи слуховых косточек, мирингопластика ). В предоперационный период - промывание ушей раствором марганцовокислого калия, инсуфляция порошков

4. Витамины B1, B6 через день.

Дневники:

I. 28/04/2002   АД=120/80 ЧСС=73 уд/мин ЧДД=16 в 1 мин	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание ротовое. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Стул и диурез N.
II. 29/04/2002   АД=120/75 ЧСС =71 уд/мин ЧДД=15 в 1 мин	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание ротовое. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Стул и диурез N.