Лекция 2.7.2.стадии терминальных состояний, их проявления. констатация смерти
Смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец существования всякого живого существа. С точки зрения судебной медицины смерть рассматривается как гибель организма, связанная прежде всего с прекращением деятельности сердца и характеризующаяся необратимыми изменениями центральной нервной системы, а затем и других изменений организма. Наука, изучающая вопросы, связанные с изучением процесса умирания, а также возникающие при этом клинические, биохимические и морфологические изменения в организме называется танатология. Различают два основных этапа смерти – клиническую смерть и следующую за ней биологическую или истинную смерть. (рис.27) 
Состояния, пограничные между жизнью и смертью носят название терминальных. К такому состоянию относится и процесс умирания, включающий в себя несколько стадий.
Рис.27
Предагония – возникает на фоне тяжелой гипоксии внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения.
Признаки:
- сознание еще сохранено, но больной заторможен, сознание спутанное;
- кожные покровы бледные;
-пульс нитевидный, тахикардия, определяется только на крупных артериях;
- АД падает;
- дыхание учащается;
- глазные рефлексы сохранены.
Выраженность и длительность предагонального периода различны. Так, при внезапной остановке сердца (у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов.
Предагональный период заканчивается терминальной паузой, продолжающейся от 5-10 секунд до 3-4 минут.
Признаки:
- АД падает до 0;
- Дыхание прекращается;
Агония характеризуется кратковременной активацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. В начале за счет торможения подкорковых центров отмечаются некоторое повышение АД, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда, даже, непродолжительное восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением АД, исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные рефлексы, наблюдаются тонические судороги.
Признаки:
- отсутствие сознания;
- резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом;
- пульс не определяется, тоны сердца глухие;
- дыхание редкое, аритмичное, судорожное по типу «заглатывания воздуха»;
- глазные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены;
- возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Агональный период продолжается от нескольких минут до нескольких часов. После чего наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть – обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, однако, не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. Продолжительность этого периода составляет 5-6 минут.
В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельности организма.
Признаки:
- сознание отсутствует;
- кожные покровы бледные, цианотичные, холодные;
- пульс не определяется на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются;
- АД не определяется;
- Апноэ
- предельное расширение зрачка, отсутствие реакции на свет. (рис.28)
| Рис.28. Признаки клинической смерти 1- Отсутствие пульсации; 2- отсутствие дыхания; 3 – отсутствие реакции зрачка на свет |
Продолжительность клинической смерти определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.
Наиболее чувствительна к гипоксии кора больших полушарий головного мозга. При терминальных состояниях она выключается первой и человек теряет сознание. Через 5 минут возникают изменения в подкорке, а затем и в продолговатом мозге.
Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными. Констатацию биологической смерти осуществляют врачи, чаще всего скорой медицинской помощи, приемных отделений больниц и поликлиник, а также суд.мед.эксперты при осмотре тела умершего на месте его обнаружения. Факт наступления биологической смерти устанавливают по наличию совокупности признаков: исчезновению пульса на крупных артериях, отсутствию сокращений сердца (по данным аускультации и ЭКГ), прекращению дыхания, отсутствию спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые раздражения, максимальному расширению зрачков и отсутствию их реакции на свет, отсутствию роговичного рефлекса, а также по так называемым достоверным признакам наступившей смерти: снижению температуры кожи ниже 20оС, наличию трупных пятен и трупного окоченения. Ценным диагностическим тестом является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), когда при боковых сдавлениях глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого человека форма зрачка не меняется.