Лечение терминальных состояний
Помощь в терминальном состоянии должна быть направлена на стимуляцию угасающих функций органов и систем организма и борьбу с гипоксией.
Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации включает:
1. обеспечение проходимости дыхательных путей
2. искусственную вентиляцию легких
3. непрямой массаж сердца
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: больного укладывают горизонтально на спину; голову максимально запрокидывают; для этого врач подкладывает одну руку под шею, другую - помещает на лоб больного (делается пробный вдох "изо рта в рот"; в случае неэффективности пробного вдоха максимально выдвигают нижнюю челюсть вперед и вверх. Для этого либо поднимают подбородок одной рукой, помещая 1 палец в рот больного, либо захватывают нижнюю челюсть двумя руками у основания; зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней челюсти. Инородные тела (сгустки крови, слизь, зубные протезы и пр.) из полости рта убирают любыми подручными материалами (салфетка, платок на пальце). Голова больного при этом должна быть повернута в сторону (опасность аспирации!). Возможно использование воздуховодных трубок
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) должна проводиться на твердой ровной поверхности (при необходимости – на полу). ИВЛ начинают после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, путем вдувания воздуха после предшествующего углубленного вдоха в рот или нос пострадавшего через марлевую повязку. При вдувании воздуха в рот для создания герметичности ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами. При этом грудная клетка пострадавшего должна расшириться. Если грудная клетка расширяется, значит вдох осуществлен правильно. Затем рот больного освобождается, и происходит пассивный выдох. Объем искусственного вдоха должен быть не менее одного литра, с кратностью дыхательных циклов до 12 в минуту.
Правила проведения закрытого массажа сердца:больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе;руки реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; при этом одну ладонь кладут на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 3 поперечных пальца выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; руки массирующего должны быть выпрямлены в локтевых суставах; компрессия грудной клетки производится за счет тяжести туловища врача; темп массажа должен быть не менее 60 движений в 1 мин. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком на два дыхательных движения производится 10-12 компрессий грудной клетки. При проведении реанимации двумя участниками соотношение вентиляция - массаж составляет 1:5, т. е. на одно вдувание приходится 5 сдавлений грудной клетки. Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий является постоянный контроль за их эффективностью. Критериями эффективности являются: сужение зрачков; появление реакции зрачков на свет; появление пульса на сонной артерии; изменение цвета кожных покровов.
Конечная цель сердечно-легочной реанимации – восстановление спонтанного дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии эффекта искусственная вентиляция легких и массаж сердца должны проводиться не менее 30 минут. Только по истечении этого времени реанимационные мероприятия могут быть остановлены. Реанимационные мероприятия могут не проводится, если имеются отчетливые признаки биологической смерти или быть сокращены, если причиной смерти больного является неизлечимое, приносящее страдания заболевание (рак IV стадии и т.д.)
Нарушения кислотно-основного состояния. Они всегда сопровождают и утяжеляют течение терминального состояния. Типичным, наиболее часто встречающимся нарушением КОС в этих условиях является метаболический ацидоз. Главные причины его развития - нарушение обеспечения тканей и органов кислородом. Тяжелые нарушения газообмена и кровообращения уже в течение нескольких минут приводят к развитию метаболического ацидоза. При этом не только ухудшается обеспечение организма кислородом, но и накапливаются кислые продукты метаболизма и нарушается их выведение из организма. Наиболее простым и весьма эффективным средством, используемым для этой цели, является натрия гидрокарбонат. Тактика заключается в капельном внутривенном введении 5 % раствора этого препарата из расчета 3 мл на 1 кг массы тела больного. Так, находящемуся в преагональном состоянии больному массой 80 кг необходимо ввести 240 - 250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Это количество вводится за 5 - 8 мин. Можно использовать и другие корректоры метаболического ацидоза (например, трисаминол или трис-буфер), но натрия гидрокарбонат не уступает им в эффективности.
Иногда в условиях догоспитального этапа может развиться и метаболический алкалоз (при тяжелой рвоте, профузном поносе), но эти обстоятельства встречаются гораздо реже, развиваются медленнее, менее опасны и не требуют коррекции на догоспитальном этапе.
Нарушения электролитного баланса. Типичным нарушением электролитного баланса, характерным для терминального состояния, является гиперкалиемия. Повышение содержания калия в плазме крови и внеклеточной жидкости при этом может вызываться различными причинами, главной из которых является повышение проницаемости клеточных мембран, вызываемое ацидозом. Внутриклеточный калий при этом выходит во внеклеточный сектор, градиент концентрации его между секторами падает, и в этих условиях также нарушается поляризация клетки, которая теряет возможность нормально функционировать. Гиперкалиемия особенно легко возникает при тяжелой травме, сопровождающейся размозжением тканей, шоке, обширных ожогах, лихорадке, различных интоксикациях, сепсисе, кишечной непроходимости и т. д. Клинически гиперкалиемия проявляется развитием адинамии, парестезии конечностей, вялыми параличами. Характерными симптомами являются глухость сердечных тонов, гипотония, брадикардия: на ЭКГ при этом регистрируются повышение и сужение зубца Т, расширение комплекса QRS, исчезновение зубца Р. Возможно развитие фибрилляции желудочков с последующей остановкой сердца. Устранение патологического влияния гиперкалиемии на догоспитальном этапе достигается использованием кальция хлорида, который является функциональным антагонистом калия. 10% раствор кальция хлорида в количестве 5 - 10 мл вводится медленно внутривенно. Коррекция гиперкалиемии может быть усилена и внутривенным введением глюкозы с инсулином. При этом глюкоза способствует переходу калия из внеклеточного сектора во внутриклеточный, где калий участвует в синтезе высокоэнергетических соединений. Использование глюкозы обеспечивает организм и энергией, расход которой в этих условиях увеличен в значительной степени и может быть в какой-то мере восполнен за счет стимулирования процессов неоглюкогенеза, что сопровождается увеличением тяжести ацидоза. Введение глюкозы с инсулином не только способствует коррекции гиперкалиемии, обеспечивает организм энергией, но и предупреждает избыточный катаболизм белков, уменьшает азотистую нагрузку на почки и прогрессирование ацидоза.
Глюкокортикоидная недостаточность всегда возникает на фоне терминального состояния. Это обусловлено тем, что при развитии любого стресса потребность организма в глюкокортикоидных гормонах повышается, тогда как надпочечники оказываются не в состоянии удовлетворить эту возросшую потребность
Поэтому уже на догоспитальном этапе таким больным необходимо применение глюкокортикоидных гормонов - не менее 90-120 мг преднизолона (300 - 500 мг гидрокортизона, 12-16 мг дексаметазона) или соответствующих доз других препаратов этой группы. При затянувшемся преагональном состоянии возникают отек головного мозга, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, синдром шокового легкого, нарушения гемокоагуляции и другие осложнения. Меры, направленные на нормализацию дыхания, кровообращения и обменных процессов, могут способствовать предупреждению их развития.
Интенсивная терапия при остром прекращении кровообращения должна начинаться в предельно ранние сроки, а введение средств, стимулирующих сердечную деятельность, при необходимости повторяться в ходе реанимационных мероприятий. После начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5 - 1 мл адреналина (внутривенно или внутритрахеально, реже - внутрисердечно). Повторные его введения возможны через 2 - 5 мин (суммарно до 5 -6 мл). Вместо адреналина можно применять изопротеренол (изадрин, новодрин, изупрел), который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза сильнее адреналина. Первоначальная доза - 1-2 мг струйно, а последующие 1-2 мг - в 250 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Атропин вводят внутривенно в 0,1% растворе - 0,5 - 1 мл. Для повышения тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10% раствора кальция хлорида. Адреналин, атропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одном шприце.
В ходе реанимации следует применять глюкокортикоидные гормоны: преднизолон в дозе 60 - 90 мг внутривенно. При необходимости препарат применяют повторно. Пункция полости желудочка производится в точке, расположенной на 1 - 2 см слева от грудины в четвертом межреберье. Однако этот способ связан с риском ранения легкого и прямого повреждения миокарда. В связи с этим в практике реанимационных бригад более рационально использовать установку инфузионной системы через подкожные вены предплечья или подключичную вену.
Фибрилляция желудочков является наиболее вероятным механизмом прекращения кровообращения при поражении электрическим током, утоплении, ишемической болезни сердца. Не исключено возникновение ее и при других патологических состояниях, а также в условиях проведения реанимационных мероприятий на фоне исходной асистолии. Фибрилляция сердца может быть ликвидирована применением электрической дефибрилляции. Следует учесть, что электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых, относительно правильной формы осцилляции с амплитудой от 0,5 до 1 мВ и более. Первая попытка дефибрилляции проводится напряжением 4 кВ, при последующих попытках заряд увеличивается на 500 В. Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудной клетки. Необходимо соблюдать правила техники безопасности, а также отсоединять регистрирующие устройства и аппараты ИВЛ в момент разряда.
Все перечисленные выше мероприятия по восстановлению самостоятельного адекватного кровообращения не должны прекращаться в машине во время транспортировки в стационар.
После восстановления адекватной спонтанной сердечной деятельности необходимо принять меры, предупреждающие развитие постгипоксического отека головного мозга. Большое внимание должно уделяться профилактике пневмонии, уроинфекции, трофических расстройств (антибиотикотерапия, паровые ингаляции, вибрационный массаж, система Монро и т. д.). Необходимо подчеркнуть, что хотя интенсивная терапия острого отека головного мозга является уделом стационара, однако иногда приступать к ее проведению необходимо уже на догоспитальном этапе. Следует отметить, что успех реанимационных мероприятий во многом зависит от преемственности в работе врачей, работающих на догоспитальном этапе и в стационаре.
РАНЫ.
Учение о ранах – вульнерология (от лат. Vulnus - рана) – имеет многовековую историю. Раны относятся к особому виду повреждений, они чрезвычайно распространены в мирное, а особенно в военное время. В мирное время основная часть ран (96%) - бытовые, меньшую часть составляют суицидальные попытки (3,5%), производственная травма (0,5%).
Раны необходимо отличать от ранений, под которыми следует понимать сам процесс повреждения. При наличии раны всегда имеется нарушение целостности кожи и /или слизистых. Однако следует рассматривать рану как более объёмное понятие, включающее как пространственную (повреждение глубжележащих тканей и органов), так и временную (регенеративные процессы) составляющие. Итак, рана –полость, образовавшаяся в результате ранения биологических тканей, заполненная вначале раневым содержимым, а затем грануляционной тканью, подвергающейся по мере заживления определённым изменениям. Полость раны часто может быть в виде узкой длинной щели (например при ножевом ранении), тогда говорят о раневом канале.
Признаки раны: боль, кровотечение, зияние раны.
Классификация.
· по числу - на одиночные, множественные и сочетанные;
· по обстоятельствам получения – на операционные, случайные (бытовые, производственные) и полученные в результате боевых действий или боевые;
· по локализации – раны головы, груди, живота и т. д.;
· по виду повреждения анатомического субстрата – на раны мягких тканей, раны костей (закрытые и открытые переломы), раны с повреждением крупных сосудов, нервов, сухожилий, раны внутренних органов т.д.;
· по глубине – на поверхностные, частично-глубокие (парциальные), глубокие;
· по характеру повреждения тканей – на
механические (резаные, колотые, колото-резаные, ушибленные, разможённые, рваные, скальпированные, укушенные, огнестрельные);
физические (возникающие в результате термического, электрического, радиационног ожога, а также отморожения);
химические (в результате попадания на кожу, слизистые кислот и щёлочей);
биологические (в результате воздействия бактерий, грибов, паразитов);
· по степени контаминиции (микробного загрязнения)– на условно чистые, бактериально загрязнённые, инфицированные и гнойные;
· по течению раневого процесса – на острые (заживающие в течение 1-2 недель) и хронические раны (язвы).
· по направлению и протяженности раневого канала –проникающие и непроникающие в полость плевры, брюшную полость, полость сустава и т. д.
· по характеру раневого канала (для огнестрельных ранений) –насвозные, слепые, касательные.
Множественные раны - раны в пределах одной анатомической области, например, предплечья, живота и т.д. Сочетанные раны – раны в пределах двух и более анатомических областей, например, голени и предпечья, головы и шеи и т. д.
Поверхностные раны – раны с повреждением в пределах эпидермиса. Они могут быть следствием механических (экскориация), физических (деэпителизация), билогических (импетиго и десквамация) повреждений. В частично-глубоких ранах ткани гибнут на глубину эпидермиса и частично дермы. Восстановление этих ран полное через пролиферацию эпителия. В глубоких ранах поражаются все слои кожи и её придатки, включая поверхностный слой подкожной клетчатки. Восстановление этих ран происходит через образование грануляционной ткани.
Заживление ран (раневой процесс)–это совокупность молекулярных, клеточных, физиологических, морфологических процессов, последовательно развивающихся в ране.
Виды заживления ран. Различают
· заживление под корочкой (струпом) характерно для поверхностных ран (ссадин, царапин), при этом под свернувшейся кровью или плазмой, образующей корочку (струп), происходит размножение клеток эпидермиса и реэпителизация раны;
· заживление первичным натяжением;
· заживление вторичным натяжением;
· заживление путем приживления кожного лоскута – по сути исход операции, которая представляетсобой пересадку участка кожи из здоровой анатомической области – т. н. кожная пластика;
· заживление путем трансплантации на раневую поверхность клеток кожи, выращенных в лабораторных условиях – это новый метод в лечении ожоговых ран, при котором выращенные в специальной среде клетки кожи больного или донора (человека или свиньи) наносят на поверхность грануляций в виде взвеси в структуре гидрогелевой повязки.
Большинство хирургических (и свежих бактериально загрязненных ран после их первичной хирургической обработки) заживает первичным натяжением. В этом случае можно выделить общие и местные изменения в организме, происходящие в ответ на повреждение.
• Общие изменения включают 2 периода. В первом (1-4 сутки от момента ранения) под влиянием симпатической нервной системы происходит усиление процессов жизнедеятельности, в результате которых повышается температура тела, появляется слабость, снижается работоспособность, в анализах крови повышаеется количество лейкоцитов (возможен сдвиг влево), в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере снижается уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Во втором (с 4-5 суток) под влиянием парасимпатической нервной системы стихают воспаление и интоксикация: нормализуется температура, уменьшается боль в области раны, нормализуются анализы крови и мочи.
• Местные изменения включают три стадии.
1-я стадия– воспаления (1-4 сутки); включает фазы первичной деструкции (повреждения), экссудации, вторичной деструкции. Под влиянием сосудистых реакций, деятельности активированных клеток (нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов), вырабатывающих многочисленные медиаторы воспаления, происходит отторжение погибших тканей и очищение раны.
2-я стадия – репарации (1-14 сутки); включает фазы образования грануляционной ткани и её созревания. Грануляционная ткань (от лат. granulum - зерно) – новообразованная соединительная ткань, которая содержит сосуды, фибробласты (важнейшие клетки соединительной ткани) и некоторые другие клетки. Именно петли сосудов придают этой ткани характерный «зернистый» вид. Сосуды образуются за счет миграции эндотелиоцитов (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов) в направлении ангиогенного стимула (медиаторов воспаления). Фибробласты продуцируют тропоколлаген, из которого затем «собирается» коллаген уже вне клетки. Коллаген является основой соединительной ткани, которая в ране носит название рубца.
3-я стадия – образования и реорганизации рубца (4-21 сутки). Включает фазы эпителизации рубца и его организации, в завершение которых происходит (неполное) восстановление утраченных тканей, рана исчезает, больной выздоравливает. Здесь одновременно происходят образование рубца (за счет фибробластов) и его рассасывание (за счет ферментов – коллагеназ и других металлопротеиназ, макрофагов). Таким образом формируется рубец – грубоволокнистая соединительная ткань. Далее происходит контракция – сближение краёв раны за счет сокращения разновидности фибробластов – миофибробластов, это приводит уменьшению размеров рубца.
Первичным натяжением заживают те раны, для которых выполняются условия: отсутствуют инфекция, гематомы, инородные тела в ране, плотно соприкасаются края, а также имеется общее удовлетворительное состояние больного.
Заживление вторичным натяжением – через нагноение – проходит те же этапы, что и первичным, однако при этом воспалительная реакция сильней. При этом полость раны больше, следовательно и объем грануляционной ткани больше, рубец массивней, контракция более выражена. Контракция иногда настолько сильна, что приводит, например, к ограничению подвижности сустава, если рана располагается в соответствующей области (часто это последствия глубоких ожогов).
Лечение ран.
Первая помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении инфицирования ран, борьбе с угрожающими жизни осложнениями. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия.Способы временной остановки кровотечения разбираются в соответствующем разделе. Края раны обрабатываются растворами антисептиков (5-% раствор йода, спирт, бриллиантовый зеленый и др.), на рану накладывается стерильная повязка, при необходимости – давящая. Если имеется повреждение костей, применяют транспортную иммоболизацию.Больной направляется в лечебное учреждение.
Лечение свежих случайных ран в лечебном учреждении обязательно включает первичную хирургическую обработку (ПХО)– операцию, направленную на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение гнойных осложнений, создание благоприятных условий для заживления раны.В зависимости от сроков проведения ПХО может быть:
· ранней (первые 24 часа);
· отсроченной (24 – 48 часов);
· поздней (спустя более 48 часов).
Этапы операции:
1) рассечение раны,
2) удаление инородных тел,
3) экономное иссечение нежизнеспособных тканей,
4) операция на повреждённых органах и тканях (например, ушивание раны лёгкого, печени; наложение колостомы при ранении толстой кишки; шов сосуда, нерва и т. д.),
5) дренирование раны, 6) послойный шов раны.
NB! Ушивание не производится после ПХО огнестрельной раны.
ПХО не производится при точечных, поверхностных (царапины, ссадины), укушенных ранах; наличии множественных мелких ран без повреждения глубже расположенных тканей.
Противопоказания к ПХО: 1) признаки гнойного воспаления в ране; 2) шок 3-4 степени, терминальное состояние.
Огромную роль в заживлении раны играют швы, которые, сближая края раны, уменьшают раневую полость. Это приводит к ускорению заживления, снижению (в основном) потерь белков, снижает вероятность нагноения раны, повышает функциональный и косметический эффект.
Виды швов.Выделяют первичные швы, которые накладывают на раны, заживающие первичным натяжением. При этом предполагается низкий риск развития инфекции в ране. Разновидности: 1) первичные швы – накладываются после большинства операций и ПХО; 2) первично-отсроченые швы – накладываются в первые 5 суток после наблюдения за раной и стихания воспалительного процесса; 3) провизорные швы – накладываются по окончании операции, но не завязываются. После стихания воспаления, на 1-5 сутки, нити завязывают.
Вторичные швы накладывают на раны, заживающие вторичным натяжением, т. е. когда уже произошло полноценное развитие грануляционной ткани. Выделяют:
1) ранние вторичные швы, их накладывают на 6 – 21 сутки, до формирования рубцовой ткани;
2) поздние вторичные швы, которые накладывают в сроки свыше 21 суток существования раны. Условия для наложения вторичных швов: наличие гранулиующей раны, отсутствие гнойного процесса в ране и участков некротизированых тканей.
Если произошло развитие гнойного процесса в ране, тогда производят вторичную хирургическую обработку (ВХО) – операцию, направленную на вскрытие гнойного очага и затёков, иссечение нежизнеспособных тканей, обеспечение адекватного дренирования (обязательно!) раны.
ВХО – самостоятельная хирургическая операция. Она может быть первой у больного, если гнойные осложнения развились в ранее необработанной ране.
Если же ПХО проводилась, тогда говорят о повторной хирургической обработке по вторичным показаниям(показание – гнойное воспаление). Следует упомянуть также о вторичной хирургической обработке по первичным показаниям, - при прогрессировании вторичного некроза в ране, например, когда произведена ПХО с ушиванием магистрального сосуда, кровоток по которому стал затруднён, что привело к некрозу мягких тканей.