Границы и наружные ориентиры

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

ЖИВОТА

Живот (чрево, утроба, брюхо, пузо) — часть человеческого тела, расположенная между грудью и тазом. Живот (abdomen) имеет стенки (paries abdominis), ограничивающие полость живо­та (cavitas abdominis).

СТЕНКИ ЖИВОТА

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Границы и наружные ориентиры

• Верхняя граница— мечевидный отросток (processus xiphoideus) и рёберные дуги (arcus costalis).

• Наружная граница условна и может быть представлена верти­кальной линией, соединяющей конец XI ребра с подвздош­ным гребнем (линия Лесгафта).

• Нижняя — подвздошные гребни (cristae iliacae), паховые складки

(plicae inguinales), верхний край симфиза (symphisis pubica). При осмотре брюшной стенки худощавых мужчин можно об­наружить (рис. 11-1):

• продольную борозду по средней линии, соответствующую бе­лой линии живота (linea alba abdominis);

• пупочную ямку (fovea umbilicalis), находящуюся приблизитель-

но посредине белой линии;

• подложечную ямку (fossa epigastrica) — углубление брюшной

стенки по средней линии между краями рёберных дуг ниже мечевидного отростка;

• параректальную борозду (sulcus pararectalis), которая снаружи

контурирует прямую мышцу живота.

У женщин эти борозды бывают менее выражены, но более заметна надлобковая складка (plica suprapubica), отделяющая лоб­ковый холм (mons pubis) от нависающего живота.

Деление на области (рис. 11-2).Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межрёберной (linea bicostarum) и межостной (linea bispinarum) — делится на три этажа: надчревье (epigastrium), среднечревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium).

• Межрёберная линия (linea bicostarum) соединяет нижние точ­
ки рёберной дуги и соответствует уровню верхнего края III
поясничного позвонка.

Рис. 11-1. Передняя брюшная стенка мужчины.1 — под­ложечная ямка, 2 — белая линия живота, 3 — параректаль-ная борозда, 4 — пупочная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Ат­лас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-2. Области передней стенки живота.1 — собствен­но надчревная область, 2 — пупочная область, 3 — лобко­вая область, 4 —левая подрёберная область, 5 —левая бо­ковая область, 6 — левая паховая область.

• Межостная линия (linea bispinarum) соединяет
верхние передние подвздошные ости {spina
iliaca anterior superior) и соответствует уров­
ню II крестцового позвонка.

Каждый из этажей двумя линиями, прове­денными по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь подразделяется на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей.

• Надчревье {epigastrium).

1. Правая подрёберная область {regio hypo-hondriaca dextra).

2. Собственно надчревная область (regio epigastrica propria).

3. Левая подрёберная область (regio hypo-hondriaca sinistra).

• Среднечревье (mesogastrium).

4. Правая боковая область (regio lateralis dextra).

5. Пупочная область (regio umbilicalis).

6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra).

• Подчревье (hypogastrium).

7. Правая паховая область (regio inguinalis dextra).

8. Лобковая область (regio pubica).

9. Левая паховая область (regio inguinalis sinistra).

Форма живота.При сравнении длины меж­рёберной (linea bicostarum) и межостистой (linea bispinarum) линий у взрослых могут быть выде­лены две крайние формы живота (рис. 11-3).

• Большая длина межрёберной линии по срав­нению с межостистой линией характерна для брахиморфного телосложения (грудная клет­ка с широкой нижней апертурой и узкий таз; живот имеет форму груши с основанием, обращенным кверху; высокое стояние ди­афрагмы, высокое положение печени и сле­пой кишки; корень брыжейки тонкой киш­ки близок к горизонтали).

• Большая длина межостистой линии по срав­нению с межрёберной линией характерна для долихоморфного телосложения (грудная клетка с узкой нижней апертурой и широ­кий таз; живот имеет форму груши с осно­ванием, обращенным книзу; низкое стояние диафрагмы, низкое положение печени и сле­пой кишки; корень брыжейки тонкой киш­ки близок к вертикали).

• У новорождённых межрёберная линия зна-

чительно длиннее межостистой и живот имеет форму груши с основанием, обращен­ным кверху, передняя брюшная стенка за­метно выпячивается вперёд (рис. 11-4).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ

1. Кожа (cutis) на переднебоковой стенке жи­вота тонкая, подвижная и только в преде­лах пупка припаяна к подлежащим тканям, благодаря чему она малоподвижна в этой области.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены по-разному, иногда достигают в толщину 10—15 см.

Рис. 11-3. Формы живота при брахиморфном (а), долихоморфном (б) и мезоморфном (в) телосложении.

Б

Рис 11-4. Голотопия органов брюшной полости у взрослых (а) и новорождённых (б).1 — печень, 2 — селезёнка, 3 — желудок, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — слепая кишка, 6 — червеобразный отросток, 7 — поперечная ободочная кишка, 8 — нисходящая ободочная кишка, 9 — сигмовидная кишка, 10 — прямая кишка, 11 — мочевой пузырь, 12 — пупок. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) — тонкая, легко рвущаяся соединительноткан­ная пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу переходит на бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая пластинка поверхнос­тной фасции (lamina profunda fasciae super­ficialis) наиболее плотная вблизи паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция ис­тончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка. Между пластинками фасции, а иногда и в толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы.

• Поверхностные артерии нижней полови­ны живота отходят от бедренной артерии (a. femoralis): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) тянется в направлении пупка, поверхностная ар­терия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), проходит в паховой области в направлении верх­ней передней подвздошной ости, наруж­ные половые артерии (аа. pudendae externae) кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену (v. femo­ralis). В верхней половине живота поверх­ностные артерии являются ветвями меж­рёберных артерий и имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше: гру-донадчревные вены (vv. thoracoepigastrici) тянутся от пупка наверх и латерально. Они впадают в подмышечную вену (v. axillaris), в области пупка анастомозируют с поверх­ностной надчревной веной (v. epigastrica superficialis), верхней и нижней надчрев­ными венами (vv. epigastricae inferior et superior), образуя анастомоз между бас­сейнами верхней и нижней полых вен (кава-кавальный анастомоз), а также сообщаются с околопупочными венами (vv. para-umbilicales), образуя анастомоз между по­лыми венами и воротной веной (порто-кавальный анастомоз).

• Латеральные кожные нервы — ветви меж-

рёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне перед­ней подмышечной линии, делятся на перед-

нюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стен­ки живота. Передние кожные нервы — ко­нечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мыш­цы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу непарных областей.

4. Собственная фасция наружной косой мыш­цы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi) выстилает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота.

• Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, при­крепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale), принимает участие в образовании перед­ней пластинки влагалища прямой мыш­цы живота (lamina anterior vaginae m. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, прини­мает участие в формировании белой ли­нии (linea alba) (рис. 11-5).

Рис. 11-5. Передняя стенка живота.1 — передняя зубча­тая мышца, 2 — белая линия живота, 3 — наружная косая мышца живота, 4 — пупочная ямка, 5 — собственная фас­ция наружной косой мышцы живота, 6 — паховая связка, 7 — семенной канатик. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. I.)

• Внутренняя косая мышца живота (т. obliquus

abdominis internus) начинается от поверх­ностной пластинки пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), гребня под­вздошной кости (crista iliacd) и идёт вее­рообразно в медиально-верхнем направ­лении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, кото­рый, разделившись на две пластинки, при­нимает участие в формировании обеих стенок влагалища прямой мышцы и бе­лой линии (рис. 11-6).

• Поперечная мышца живота (т. transversus

abdominis) начинается от внутренней по­верхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребняподвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии (linea semilunaris) в апо­невроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие в фор­мировании задней стенки её влагалища и белой линии живота (см. рис. 11-6).

• Между перечисленными мышцами имеется

межмышечный фасциальный слой (stratum fasciale intermuscular), который представ­ляет собой тонкий слой рыхлой клетчат­ки, разделяющей мышцы.

• Прямая мышца живота (т. rectus abdominis)

начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верх­ней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая мышца живота заключена во влагалище (vagina m. recti abdominis), сфор­мированное из апоневрозов косых и попе­речной мышц (см. рис. 11-6).

♦ В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит из двух пластинок — передней и задней (lamina anterior et posterior vagina т. recti abdominis), при­чем апоневроз наружной косой и пол­листка апоневроза поперечной мышцы формируют переднюю пластинку вла­галища, а вторые пол-листка апонев­роза внутренней косой и апоневроз по­перечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота.

♦ На границе пупочной и лобковой об­ластей задняя стенка влагалища прямой мышцы живота обрывается, образуя

Рис. 11-6. Передняя стенка живота.1 — паховая связка, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — белая линия жи­вота, 4 — прямая мышца живота, 5 — пупочная ямка, 6 — поперечная мышца живота, 7 — паховый промежуток, 8 — семенной канатик, 9 — передняя пластинка влагалища пря­мой мышцы живота, 10— пирамидальная мышца. (Из: Си­нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

дугообразную линию (linea arcuata), так как в лобковой области все три листка апоневрозов проходят спереди от пря­мой мышцы, формируя только перед­нюю пластинку её влагалища. • По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и левой сторон с образованием бе­лой линии (linea alba), тянущейся от мече­видного отростка до лобка (см. рис. 11-6).♦ Пупок. Белая линия новорождённых имеет дефект — пупочное кольцо (anulus umbilicalis), в нижней части ко­торого проходят первичный мочевой ход (urachus) и пупочные артерии (аа. umbilicales), а в верхней части — пупочная вена (v. umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На протяжении первого года жизни указанный дефект закры­вается плотной рубцовой тканью, сра­щённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образует­ся пупочная ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения (рис. 11-7).

А б

Рис. 11-7. Пупочное кольцо новорождённого на фрон­тальном (а) и сагитальном (б) разрезах.1 — пупочная вена, 2, 5 — пупочные артерии, 3 — первичный мочевой ход, 4 — пупочно-кишечный проток. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

6. Мышцы переднебоковой стенки живота из­нутри выстилает поперечная фасция (fascia 8 transversalis), являющаяся частью внутри-брюшной фасции (fascia endoabdominalis). _л

Таблица 11-1.Послойная топография брюшной стенки

Подсерозная основа (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу со­общается с предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. В этом слое проходят отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) ниж­няя надчревная артерия (a. epigastrica inferior), направляющаяся к пупку и образующая на­ружную пупочную складку (plica inguinalis lateralis), и глубокая артерия, огибающая под­вздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одно­имённые вены, впадающие в наружную под­вздошную вену (v. iliaca externa). Пристеночная брюшина (peritoneum parietale). Послойное строение брюшной стенки раз-чных областей представлено в табл. 11-1.

Кнаружи от прямой мышцы	В пределах прямой мышцы	По белой линии живота	Пупочное кольцо
живота(regg. hypochondriacs,	живота(regg. epigastrica,	(linea alba abdominis)	(anulus umbilicalis)
lateralis, inguinalis)	umbilicalis, pubica)
Кожа (cutis)	Кожа (cutis)	Кожа (cutis)	Кожа (cutis)
Жировые отложения	Жировые отложения	Жировые отложения
(panniculus adiposus)	(panniculus adiposus)	(panniculus adiposus)
Поверхностная фасция (fascia	Поверхностная фасция	Поверхностная фасция
superficialis)	(fascia superficialis)	(fascia superficialis)
Глубокая пластинка	Глубокая пластинка
поверхностной фасции	поверхностной фасции
(lamina profunda fascia	(lamina profunda fascia
superficialis) (в паховой	superficialis) (в лобковой
области)	области)
Собственная фасция	Собственная фасция	Собственная фасция
наружной косой мышцы	наружной косой мышцы	наружной косой мышцы
живота(fascia propria	живота (fascia propria	живота (fascia propria
т. obliqui abdominis extemi)	т. obliqui abdominis externi)	т. obliqui abdominis externi)
Наружная косая мышца	Передняя пластинка	Белая линия живота (linea
живота(т. obliquus abdominis	влагалища прямой мышцы	alba abdominis)
extemus) (в паховой	живота (lamina anterior vagina
области — апоневроз этой	т. recti abdominis)
мышцы)
Межмышечный фасциальный	Прямая мышца живота
слой (stratum fasciale	(т. rectus abdominis)
intermusculare)
Внутренняя косая мышца	Задняя пластинка влагалища
живота (т. obliquus abdominis	прямой мышцы живота
intemus)	(lamina posterior vagina т. recti abdominis).
Межмышечный специальный	Ниже дугообразной линии
слой (stratum fasciale	(linea arcuata), т.е. в пределах
intermusculare)	reg. pubica, отсутствует
Поперечная мышца живота
(т. transversus abdominis)
Поперечная фасция (fascia	Поперечная фасция (fascia	Поперечная фасция (fascia	Пупочная фасция
transversalis)	transversalis)	transversalis)	(fascia umbilicalis)
Подсерозная основа (tela	Подсерозная основа (tela	Подсерозная основа (tela
subserosa)	subserosa)	subserosa)
Пристеночная брюшина	Пристеночная брюшина	Пристеночная брюшина	Пристеночная
(peritoneum parietale)	(peritoneum parietale)	(peritoneum parietale)	брюшина (peritoneum parietale)

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ

В пределах паховой области (regio inguinalis) расположен паховый треугольник (trigonum inginale), ограниченный (рис. 11-8):

• снизу паховой связкой (lig. inguinale);

• медиально наружным краем прямой мыш-

цы живота;

• сверху перпендикуляром, опущенным из
точки между наружной и средней третью
паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен

паховый канал (canalis inguinalis), который имеет два отверстия и четыре стенки (рис. 11-9). Отверстия пахового канала

• Наружное отверстие — поверхностное пахо-

вое кольцо (anulus inguinalis superficialis) — ограничено (рис. 11-10):

♦ латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками (crus mediale et crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;

♦ сверху межножковыми волокнами (fibrae intercrurales);

♦ снизу загнутой связкой (ligamentum ref-
lexum).

Внутреннее отверстие (рис. 11-11)— глу­бокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) — соответствует наружной па­ховой ямке (fossa inguinalis lateralis) и ог­раничено:

♦ снаружи паховой связкой (lig. inguinale);

♦ изнутри двумя образованиями:

— межъямковой связкой (lig. interfove-olare);

— наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis).

Стенки пахового каналаПередняя стенка канала образована апонев­розом наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi) (рис. 11-12).

Задняя стенка — поперечная фасция (fascia transversalis).

Нижняя стенка — паховая связка (lig. ingu­inale).

Верхняя стенка — нависающий край внут­ренней косой и поперечной мышц (тт. ob-liquus abdominis internus et transversus).

Рис. 11-8. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо.1 —

большая подкожная вена ноги, 2 — нижний рог, 3 — бедренная вена, 4 — серповидный край, 5 — подкожная щель, 6 — паховая связка, 7 — пахо­вый треугольник, 8 — наружная косая мышца живота, 9 — внутренняя косая мышца живота, 10 — передняя плас­тинка влагалища прямой мышцы живо­та, 11 — прямая мышца живота, 12 — медиальная ножка, 13 — межножковые волокна, 14 — поверхностное паховое кольцо, 15 — латеральная ножка, 16 — отраженная связка. (Из: Синель­ников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)

Рис. 11-9. Паховый канал.1 — семенной канатик, 2 — лобковый симфиз, 3 — поверхностное паховое кольцо, 4 — пирами­дальная мышца, 5 — прямая мышца живота, 6 — срединная пупочная связка, 7 — брюшина, 8 — предпузырная фасция, 9— медиальная пупочная связка, 10— нижняя надчревная вена, 11 — нижняя надчревная артерия, 12— наружная под­вздошная вена, 13 — наружная подвздошная артерия, 14 — яичковые артерия и вена, 15 — наружная косая мышца живота, 16 — внутренняя косая мышца живота, 17 — поперечная мышца живота, 18 — поперечная фасция, 19 — подвздошно-пахо-вый нерв, 20 — бедренная артерия, 21 — бедренная вена, 22 — паховая связка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

Рис. 11-10. Поверхностное паховое кольцо и сосудистая лакуна.1 — подвздошно-гребешковая связка (lig. iliо-pectineum), 2 — паховая связка, 3 — медиальная ножка, 4 — латеральная ножка, 5 — межножковые волокна (fibrae intercruralis), 6 — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), 7 — загнутая связка (lig. reflexum), 8 — лакунарная связка (lig. lacunare), 9 — сосудистая лакуна (lacuna vasorum), 10 — мышечная лакуна (lacuna musculo­rum), 11 — запирательное отверстие (foramen obturaton'um).

Рис. 11-11. Задняя поверхность передней брюшной стенки.1 —

запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 — лобковая кость (os pubis), 3 — бедренная вена (v. femoralis), 4 — лакунарная связ­ка (lig. lacunarae), 5 — бедренная артерия (a. femoralis), 6 — под-вздошно-гребешковая связка (Ид. iliopectineum), 7 — семявыносящий проток (ductus deferens), 8 — пахо­вая связка, 9 — латеральная пахо­вая ямка (fossa inguinalis lateralis), 10— надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 — латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), 12 — ме­диальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13 — медиаль­ная пупочная складка (plica umbili­calis medialis), 14 — срединная пу­почная складка (plica umbilicalis mediana), 15— надпузырная ямка (fossa supravesicalis), 16— грыже­вые ворота бедренной грыжи, 17 — запирательная ветвь нижней над­чревной артерии (ramus obturatorius a. epigastricae inferiohs), 18— гры­жевые ворота запирательной гры­жи, 19— мочевой пузырь (vesica urinaria).

В паховом канале проходят (см. рис. 11-12):у мужчин семенной канатик (funiculus spermaticus), у женщин круглая связка мат­ки (lig. teres uteri);

подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis), который проходит по передней поверхнос­ти семенного канатика или круглой маточ­ной связки;

половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemorales), прободает поперечную фасцию вблизи поверхностно-

го пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круг­лой маточной связки.

Семенной канатик(funiculus spermaticus) фор­мируется в процессе опускания яичка (descensus testiculorum). Закладка яичка происходит в по­ясничной области вблизи первичной почки, при этом яичко окружено брюшиной с трёх сторон (рис. 11-13, а).От нижнего полюса яич­ка забрюшинно в мошонку тянется направля­ющая связка яичка (проводник яичка, guber-

Рис. 11-12. Стенки пахового канала и паховый промежу­ток.1 — семенной канатик, 2 — мышца, поднимающая яич­ко, 3 — паховая связка, 4 — наружная косая мышца живота, 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т. obliqui abdominis externi), 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — поперечная фасция в паховом промежутке, 9 — поверхностное отвер­стие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

naculum testis), под действием которой с конца 3-го месяца внутриутробной жизни яичко на­чинает смещаться вниз. К 7-му месяцу яичко доходит до внутреннего отверстия пахового ка­нала (рис. 11-13, б) и вместе с брюшиной вы­пячивает перед собой фасции и мышцы перед­ней брюшной стенки, из которых формируются оболочки яичка и семенного канатика. Яичко, проходя через переднюю брюшную стенку, об­разует паховый канал и к началу 9-го месяца опускается в мошонку (рис. 11-13, в), после чего происходит облитерация влагалищного отрост­ка брюшины (рис. 11-13, г).

В г

Рис. 11-13. Этапы опускания яичка.Объяснение в тексте.

• В состав семенного канатика входят семя-выносящий проток (ductus deferens), яичко-вая артерия (a. testicularis), артерия семявы-носящего протока (a. ductus deferentis), лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и выходящая из него яичковая вена (v. testicularis), остатки влагалищного отро­стка (vestigium processus vaginalis). Эти обра­зования покрыты рыхлой клетчаткой, свя­зывающей их в один пучок в пределах мошонки и пахового канала.

• Оболочки семенного канатика и яичка (рис. 11-14) в пределах пахового канала:

♦ поперечная фасция, втянутая в мошонку, которую в пределах пахового канала и мошонки называют внутренней семенной фасцией (fascia spermatica interna);

♦ мышца, поднимающая яичко (т. сге-
master), отходящая от внутренней косой
мышцы живота.

• По выходе из поверхностного пахового коль­ца к оболочкам семенного канатика и яич­ка прибавляются:

♦ фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), происходящая из соб­ственной фасции наружной косой мыш­цы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi);

♦ наружная семенная фасция (fascia sper­matica externa) — аналог поверхностной фасции (fascia superficialis);

♦ мясистая оболочка (tunica dartos), образо­ванная за счёт подкожной соединитель­ной ткани и содержащая мышечные и эластические волокна;

♦ кожа (cutis).

Рис. 11-14. Оболочки яичка и семенного канатика. 1—

кожа, 2 — жировые отложения, 3 — поверхностная фасция (fascia superficialis), 4 — собственная фасция наружной ко­сой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi), 5 — наружная косая мышца живота, 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — попе­речная фасция (fascia transversalis), 9 — подсерозная осно­ва, 10 — париетальная брюшина (peritoneum parietale), 11 — мясистая оболочка (tunica dartos), 12 — наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), 13— фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), 14 — мышца, под­нимающая яичко (т. cremaster), 15 — внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), 16 — париетальный лис­ток влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17— серозная полость яичка (cavum serosum testis), 18— висцеральный листок влагалищного отростка брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19— белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 — нижняя над­чревная артерия (a. epigasrtica inferior).

Пространство между нижней и верхней стен­ками пахового канала называют паховым про­межутком (spatium inguinale), обычно его высо­та 1—5 см. Различают четыре формы пахового промежутка (рис. 11-15).

• Округлая и щелевидная форма отмечается в

случаях, когда мышцы прикрепляются к паховой связке почти на всем её протяже­нии и формируют хорошо укрепленный пах.

• Овальная, когда внутренняя косая и попереч-

ная мышцы прикрепляются на протяжении верхних двух третей паховой связки, что дела­ет пах менее прочным и повышает вероятность возникновения паховых (чаще прямых) грыж.

• Треугольная форма образуется при прикреп­
лении мышц к верхней половине паховой
связки, в результате развивается так назы­
ваемый слабый пах, часто сопровождающий­
ся возникновением как прямых паховых
грыж, так и широких выпячиваний без обра­
зования грыжевого мешка — грыж Зудека.

Рис. 11-15. Варианты пахового промежутка,а — щелевид-ный, б —овальный, в —треугольный; 1 —поперечная мыш­ца живота, 2 — паховая связка, 3 — прямая мышца живота. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И ЛИМФООТТОК

Кровоснабжение

Брюшная стенка кровоснабжается продольной и поперечной системами сосудов (рис. 11-16). • Продольная система кровоснабжения.

♦ Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) отходит от внутренней грудной артерии, залегает позади прямой мышцы и в пределах пупочной области анастомо-зирует с нижней надчревной артерией.

♦ Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздош­ной артерии (a. iliaca externa), проходит в

наружной паховой складке (plica umbilicalis lateralis) и поднимается к пупку позади прямой мышцы живота.

♦ Поверхностная нижняя надчревная арте­
рия (a. epigastrica inferior superficialis) от­
ходит от бедренной артерии и поднима­
ется к пупку в подкожной клетчатке между
пластинками поверхностной фасции.

• Поперечная система кровоснабжения пред-

ставлена шестью нижними межрёберными артериями (аа. intercostales) и четырьмя по­ясничными артериями (аа. lumbales), сег-ментарно отходящими от аорты. Глубокие ветви этих сосудов лежат между внутренней косой и поперечной мышцами, прободаю­щие ветви (rami perforantes) кровоснабжают поверхностные слои брюшной стенки.

Иннервация

Иннервируется брюшная стенка передними ветвями шести нижних межрёберных нервов (пп. intercostales), а также ветвями подвздош-но-подчревного (п. iliohypogactricus) и под-вздошно-пахового (п. ilioinguinalis) нервов, ко­торые распределяются посегментно (рис. 11-17), проходят между внутренней косой и попереч­ной мышцами и отдают ветви ко всем слоям брюшной стенки (см. рис. 11-16).

• Передние ветви шести нижних межрёберных
нервов (пп. intercostales) проходят между
внутренней косой и поперечной мышцами,
и отдают следующие ветви:

♦ мышечные ветви иннервируют попереч­ную мышцу живота, внутреннюю и на­ружную косые мышцы, а также прямую мышцу живота;

♦ брюшинные ветви — к пристеночной брю­шине переднебоковой стенки живота;

♦ латеральные кожные нервы прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной ли­нии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латераль­ных отделов переднебоковой стенки живота;

♦ передние кожные нервы — конечные вет­ви межрёберных нервов, прободающие влагалище прямой мышцы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервирую­щие кожу собственно надчревной и пу­почной областей.

Подвздошно-подчревный нерв (п. ilio-hypogactricus) отдаёт мышечные ветви к по­перечной и внутренней косой мышцам и в виде передней кожной ветви прободает апо­невроз наружной косой мышцы живота и разветвляется в коже паховой и верхней ча­сти лобковой области.

Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis) проходит параллельно и ниже подвздош-но-подчревного нерва также между внут­ренней косой и поперечной мышцами, отдавая к ним мышечные ветви, по пере-

дневнутреннеи поверхности семенного ка­натика проходит паховый канал и, выйдя через поверхностное паховое кольцо, раз­ветвляется в коже нижней части лобковой области, а также отдаёт передние мошо­ночные (губные) ветви [пп. scrotales (labi­ates) anteriores].

Лимфоотток от верхней половины брюшной стенки (рис. 11-18) осуществляется в подмы­шечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares), от нижней половины — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales)

Рис. 11-16. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки.1 — пирамидальная мыщца, 2— верхняя передняя под­вздошная ость, 3 — внутренняя косая мышца живота, 4 — прямая мышца живота, 5 — верхние надчревные артерия и вены, 6 — рёберная дуга, 7 — межрёберные артерии и нервы, 8 — подрёберные артерия и нерв, 9 — поперечная мышца живота, 10— подвздошно-подчревный нерв, 11 — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12— подвздошно-паховый нерв, 13 — нижняя надчревная артерия и вены, 14 — семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато­мии человека. — М., 1976.)

Рис. 11-17. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки.(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато­мии человека. — М., 1976.)

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

К аномалиям развития передней брюшной стенки относят грыжи пупочного канатика (рис. 11-19), при которых органы брюшной полости, покрытые амниотической оболочкой, частично находятся в пупочном канатике. Та­кие грыжи могут иметь полушаровидную, ша­ровидную или грибовидную форму в зависи­мости от диаметра грыжевых ворот и объёма грыжевого содержимого. При больших грыжах пупочного канатика грыжевые оболочки во время родов могут разорваться с развитием эвентерации внутренних органов.

При нарушении обратного развития пупоч-но-кишечного (желточного) протока (ductus omphaloentericus) может развиться (рис. 11-20):

• полный кишечный свищ пупка, при кото­ром сохраняется связь пупка с подвздош­ной кишкой;

• неполный кишечный свищ пупка, при кото-

ром пупочно-кишечный проток сохраняет проходимость только в наружной части. При нарушении обратного развития ураху-са может сформироваться:

• полный мочевой свищ пупка с постоянным

истечением мочи;

Рис. 11-18. Лимфоотток от брюшной стенки. 1— подмы­шечные лимфатические узлы, 2 — паховые лимфатические узлы.

В

Рис. 11-19. Грыжи пупочного канатика полушаровидной (а), шаровидной (б) и грибовидной (в) формы. (Из:Баи-ров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. — Л., 1984.)

Рис. 11-20. Свищи пупка.а — полный кишечный свищ пуп­ка, б — неполный кишечный свищ пупка, в — полный моче­вой свищ пупка, г— неполный мочевой свищ пупка. (Из: Баиров Г.A., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опера­ций у новорождённых. —Л., 1984.)

• неполный свищ урахуса, при котором сохра­няется проходимость наружной части моче­вого протока.

ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Задняя стенка живота — поясница (lum-bus) — ограничена (рис. 11-21):

Рис. 11-21. Поясница.1 —латеральная поясничная область (regio lumbalis lateralis), 2 — медиальная поясничная область (regio lumbalis medialis).

• сверху XII ребром;

• снизу гребнем подвздошной кости (crista iliaca);

• медиально задней срединной линией (tinea

mediana posterior);

• латерально вертикальной линией, проведён-

ной от конца XI ребра к гребню подвздош­ной кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной линией (linea раrа-vertebralis), т.е. вертикальной линией, провё­денной по наружному краю мышцы, выпрям­ляющей позвоночник (т. erector spinae), поясницу разделяют на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ НАРУЖНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа (cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis) лежит в виде широко­го пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную область.

5. Пояснично-грудная фасция (fascia thora-columbalis) образует футляры для мышц, рас­положенных в рассматриваемой области.

6. Широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных и поясничных по­звонков, задней поверхности крестца и зад­ней четверти подвздошного гребня и при­крепляется к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri).

7. Наружная косая мышца живота (т. obliquus abdominis extemus) представлена своей мы­шечной частью, прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между на­ружной косой мышцей, широчайшей мыш­цей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (trigo-пит lumbale) (рис. 11-22).

8. Внутренняя косая мышца живота (т. ob­liquus abdominis internus) выстилает только наружно-нижнюю часть изучаемой области. Таким образом, во внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы — поясничный четырехуголь­ник (четырехугольник Лесгафта—Грюнфелъ-

Рис. 11-22. Поясничный треугольник и четырехугольник.

1 — подвздошная кость (os ilium), 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — наружная косая мышца живота, 4 — широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi), 5 — задняя нижняя зубчатая мышца, 6 — XII ребро, 7 — апоневроз по­перечной мышцы живота, 8 — мышца, выпрямляющая по­звоночник (т. erector spinae).

да, tetragonum lumbale) имеющий следующие границы:

• верхняя — задняя нижняя зубчатая мыш-

ца (т. serratus posterior inferior);

• нижняя — внутренняя косая мышца жи­вота (т. obliquus abdominis internus);

• изнутри — мышца, выпрямляющая позво-

ночник (т. erector spinae);

• снаружи — XII ребро.

9. Апоневроз поперечной мышцы живота
(aponeurosis m. transversi abdominis) полнос­
тью перекрывает область. В пределах пояс­
ничного четырёхугольника через апоневроз
поперечной мышцы, являющейся его дном,
проходит подрёберный сосудисто-нервный
пучок (a., v. et n. subcostalis). По ходу этих
образований в поясничный четырёхугольник
может прорваться гной из забрюшинной
клетчатки.

10. Квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной половине изучаемой области. При доступе к почке пересекается только наружная половина этой мышцы.

11. Квадратная фасция (fascia quadrata) —часть внутрибрюшной фасции (fascia endo-abdominalis), лежащая на квадратной мыш-

це поясницы. Кнутри от неё находится заб-рюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale) (рис. 11-23).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ВНУТРЕННЕЙ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа (cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi).

5. Поверхностная пластинка пояснично-груд-ной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) начинается от остистых от­ростков поясничных позвонков.

6. Мышца, выпрямляющая позвоночник
(т. erector spinae), представляет собой
мощную мышцу, расположенную между
остистыми и поперечными отростками по­
звонков.

7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolum­balis) начинается от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (т. erector spinae) спереди, соединяется с поверхност­ной пластинкой той же фасции и переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII реб­ром и поперечными отростками XI—XII грудных и I поясничным позвонков утол­щен и называется пояснично-рёберной связ­кой (lig. lumbocostale, BNA).

8. Поперечные отростки поясничных позвон­ков (processus transversus) и межпоперечные связки (ligg. intertransversaria).

9. Большая круглая мышца (т. psoas major) и квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum) занимают соответственно меди­альную и латеральную части области.

10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdo-
minalis) выстилает большую поясничную и
квадратную мышцы, и её части соответствен­
но приобретают их названия: «поясничная
фасция» (fascia psoatis) и «квадратная фас­
ция» (fascia quadrata). Между квадратной
фасцией и одноимённой мышцей косо про-

Рис. 11-23. Задняя и верхняя стенки живота.1 — правая ножка, 2 — латеральная дугообразная связка, 3 — медиальная дугообразная связка, 4 — отверстие полой вены (for. v. cavae), 5 — грудино-ребёрный треугольник (trigonum sternocostale), 6 — срединная дугообразная связка и аортальное отверстие (lig. arcuatum medianum et hiatus aorticus), 7 — грудинная часть диафрагмы (pars sternalis diaphragmae), 8 — рёберная часть (pars costalis), 9 — отверстие пищевода (hiatus esophageus), 10 — левая ножка, 11 — поясничная часть (pars lumbalis), 12 — пояснично-рёберный треугольник (trigonum lumbocostale), 13 — малая поясничная мышца (т. psoas minor), 14 — поперечная мышца живота, 15 — квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), 16 — большая поясничная мышца (т. psoas major), 17 — подвздошная мышца (т. iliacus). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

ходят подрёберный (п. subcostalis), подвздош-но-подчревный (п. iliohypogastricus) и под-вздошно-паховый (п. ilioinguinalis) нервы. Поясничная и квадратная фасции образуют медиальную дугообразную связку (lig. arcu­atum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латераль-

ную дугообразную связку (lig. arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. К этим связкам прикрепляется поясничная и задние отделы рёберной час­ти диафрагмы. После вскрытия фасции по­падаем в забрюшинное пространство живо­та (spatium retroperitoneale).