Обязательное медицинское страхование

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополне­ниями от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхова­ние (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, пре­доставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страхо­вые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачи­вают страховые услуги, являются:

• для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) — муниципальные органы самоуправления и администрации респуб­лик, областей, городов и т. п.;

• для работающих — предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и т. п. (хозяйствующие субъекты).

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспе­чении граждан медицинской помощью по программе обязательного ме­дицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования (страховой меди­цины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой по­лис, право на пользование медицинскими услугами («Скорая помощь», поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требова­ний по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское обо­рудование, отдельная палата и т. п.). соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривает­ся также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских органи­заций.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции», который должен был заложить новую экономическую основу здра­воохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал свое вре­мя. Он был принят в 1991 г., еще до того, как страна вошла в рынок. Не были готовы к этому ни структуры, ни граждане, ни сами медицин­ские работники. И поэтому до 1993 г. закон оставался практически не востребованным.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда — страховой взнос в феде­ральный фонд и 0,2% — в территориальные фонды).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средст­ва из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Второй причинойстала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «Лечиться даром — даром лечиться».

Третья причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача.

Медицинское страхование — это не автоматическое увеличение окла­дов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсою­зом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную пере­стройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей. По состоя­нию на 1995 г. на Ю тыс. человек в России приходилось 47 врачей, в США - 28, во Франции — 25, в Японии — 22 врача. И по числу больнич­ных коек мы впереди всей планеты!

Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание в принципе сохраняется. Обязательное медицинское стра­хование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Однако всем известно, что во многих районных поликлиниках бесплатную услу­гу получить довольно сложно. Вот за плату - пожалуйста. Причем ее ока­зывают тс же самые врачи на том же самом оборудовании. Это является нарушением закона, который разрешает медицинским учреждениям ока­зывать платные услуги населению, но без ущерба для программ обяза­тельного медицинского страхования.