Определение момента смерти.

Умирание человека проходит несколько этапов, от агонии до абсолютной биологической смерти. В зависимости от различения этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: клиническая смерть, органическая смерть, в частности смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть, В момент прекращения деятельности сердца, мозга и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность, пока не остановилось кровообращение, и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания; это короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает неустранимое обескровливание мозга, а в последующие минуты - необратимый этап смерти - биологическая смерть мозга, После смерти мозга, который является органом, наиболее чувствительным к остановке кровообращения, постепенно наступает биологическая смерть других органов и тканей. Некоторые из них гибнут относительно быстро (например, сердце и ночки - около 20 минут), другие, наоборот могут сохранять свою жизнеспособность несколько часов, (например, кровь или роговая оболочка глаза пригодны для трансфузии и трансплантации в течении 6-8 часов после смерти). Отмирание тканей, наступающее в строгой последовательности, служит основанием для определения времени смерти. По истечении приблизительно 24 часов ткани всего организма считаются уже биологически мертвыми.

Таким образом, смерть - это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие, Но для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных, лично имущественных и имущественных нрав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию которая отождествляет смерть с моментом.

С моментом наступления смерти связаны многие правовые последствия (уголовные, гражданские, семейные, возникновение права па пенсию и иные виды социального обеспечения я т.д.). Однако точное определение момента смерти не имеет такого важного значения, как в случае констатации смерти донора, трансплантанта,

В условиях применения классических методов лечения определение момента смерти означало прекращение оказания медицинской помощи. Нередко врач изо всех сил старался продлить жизнь пациента, используя все доступные ему средства. Наступление смерти свидетельствовало о безуспешном исходе его борьбы с болезнью, и врач часто не констатировал момент смерти даже тогда, когда объективно мог определить его. Внедрение трансплантации в медицинскую практику повлекло изменение того значения, которое придавалось определению момента смерти при оказании медицинской помощи. С констатацией момента смерти заканчивалась забота врача о доноре и начиналась деятельность, направленная на трансплантацию тканей или органа реципиенту. Врач, лечащий донора, должен внимательно наблюдать за тем, до какого момента приемы лечения объективно необходимы, чтобы посмертные изменения в организме донора не привели к чрезмерному повреждению трансплантанта. Это означает, что врач должен непосредственно подстерегать момент наступления смерти, используя способ наблюдения, какой никогда не применялся бы им в условиях оказания классической медицинской помощи.

Право поставлено здесь перед весьма деликатной проблемой. Если некогда субъективизм врача привадил к «лечению», продолжавшемуся после реально наступившей смерти, то в современный условиях он может повлечь преждевременное определение момента смерти из желания помочь реципиенту. Таким образом, возникает необходимость определить правовые гарантии изъятия трансплантата из организма действительно мертвого человека.

Решение этой задачи потребовало внести принципиальные изменения в правовое регулирование, принятое во всем мире. Ведь в течение долгого времени диагностика смерти была связана с установлением прекращения дыхания и деятельности сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни является его психика. Заложенная в деятельности мозга, а потому смерть мозга была принята в качестве критерия смерти человека, На основании данных трансплантологии смерть стала отождествляется не с прекращением деятельности сердца, а со смертью мозга в результате изменившегося подхода к определению момента смерти изъятие трансплантата можно было начинать, не выжидая, пока перестанет биться сердце, достаточно было установить гибель мозга. Лишь в отдельных случаях законодательство, например, в нескольких штатах США, содержало нормы, которые определяли наступление смерти строго с момента прекращения деятельности сердца. Эти способы правого регулирования делали невозможным использованные данные о смерти мозга, необходимо было ждать когда остановиться сердце, но в результате орган, необходимый для трансплантации, оказывайся уже непригодным. Трансплантации сердца попали е заколдованный круг, изъятие бьющегося сердца признавалось противоправным. Изъятие мертвого сердца соответствовало нормам нрава, но не отвечало требованиям медицины. Поэтому началась волна изменений в законодательстве, чтобы согласовать правовые нормы с достижениями медицины.

Нормативным актом в РФ является «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» от 1985г.

Надо отметить, что в задачу юридического определения момента смерти для нужд трансплантации не входило отождествление юридического понимания смерти со смертью мозга. Недавние уроки прошлого опыта с установлением в качестве правовой предпосылки определения смерти прекращения деятельности сердца легко могли бы повториться в будущем и в связи с определением смерти по признаку гибели мозга. Поэтому определение момента смерти должно быть урегулировано законом. Исходя из общих положений закона, нормы подзаконных актов должны предписывать конкретные медицинские условия констатации смерти, признаваемые в определенный исторический период.

Задача права в связи с определением момента смерти для нужд трансплантации состоит в разработке гарантии, не допускающих вероятность преждевременного определения смерти донора,

Правовой гарантией точного определения момента смерти донора могло бы быть создание специальной комиссии, состав которой не допускался бы врач, участвующий б изъятии либо пересадки трансплантата.

Определение момента смерти, будучи непростым делом даже в условиях классических приемов лечения, становиться еще более сложной проблемой в связи с диагнозом смерти пациента, находящегося в реанимации. Наиболее важны здесь такие проблемы:

- когда начинать реанимацию;

- когда ее заканчивать;

- допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата

Начало реанимации.

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т.е. в лечебных целях.

На основании Закона о защите людей, государство предоставляет медицинское обслуживание, соответствующее современным достижениям медицинской науки. Поскольку осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний. каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например - при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат,

В теории высказывается мнение о том, что «нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть».

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться па некоторых этических аспектах реанимации.

Что такое реанимация? Продление жизни или умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно- технический прогресс? Реанимации, предпринятой в лечебных целях, не принято спорить И все-таки, к какому подобию восстановления жизненно важной функции должна стремится медицина, используя методы реанимации? Является ли спасением жизни такое восстановление функций при котором пациент способен воспринимать окружающий мир не имея возможности не двигаться не реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности - в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим приемам лечения и при попытке восстановления его жизненно важных функций не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

Этот вопрос становится еще более сложным в связи с различным отношением отдельных пациентов к «возвращению к жизни» - один будет счастлив прожить еще несколько лет прикованным к постели, а другого такая жизнь станет сплошным мучением.

Как должен оценивать врач влияние своего вмешательства на дальнейшую судьбу пациента? Быть может, здесь есть смысл согласиться с рекомендацией запретить реанимацию в том случае, когда, по достоверному медицинскому прогнозу, не восстановиться нормальная деятельность коры головного мозга.

Что более справедливо, реанимировать в лечебных целях пациента. сохранив ему таким образом жить и обрекая при этом на мучения прикованного на долгие годы к постели, либо реанимировать пациента в безнадежным состоянием, если это ему никак не повредит, а другому человеку сохраненные таким способом трансплантат спасет жизнь?

Именно с позиций справедливости отвергается реанимация пациента в безнадежном состоянии как самоцель и реанимацию безнадежного больного для проверки нового реанимационного метода, но мы не можем однозначно отказаться от реанимации обреченного смерти предпринятой для сохранений трансплантата.

Решая вопросы о допустимости реанимации в безнадежном случае, необходимо различать две основные ситуации:

1. Если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допекается даже б том случае, когда это делается для спасения другого человека Иначе это была бы драконовская мера которая противоречила не только правосознанию, но л основным принципам правопорядка в стране и главному принципу врачебной этики;

2. Если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет вынужден испытывать излишние страдания, то, по нашему мнению, можно допустить реанимацию. Тем самым увеличились бы надежды на спасение реципиента трансплантата.

Таким образом, считается возможным установить правовую норму, разрешающую проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач- реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. В данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать по крайней мере в пределах 10 минут, лучше всего немедленно.

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решаются вопросы о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по атому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в бессознательном состоянии:

1. Смерть донора неизбежна; если же есть надежда что донор выживет, то какая бы то не была дискуссия по поводу начала реанимации становиться беспредметной, поскольку пациент с надеждой на сохранение пищи автоматически имеет право на реанимацию,

2. Учитывая состояние здоровья потенциального донора и руководствуясь современным уровнем медицинских знаний, можно исключить, что реанимируемый придет б сознание; реанимация пациентов в безнадежном состоянии способного выйти из бессознательного состояние недопустимо. За нарушение запретом реанимации вполне могло бы стать привлечение к уголовной ответственности.

Прекращение реанимации

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;

- Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

- Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом РФ от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

- наступлением состоянием биологической смерти

- на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

- наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

- наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

- невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

- неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы ( как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии при продолжительной остановке сердца до начала реанимации свыше 30 минут ( при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта.

Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, чтения по данному вопросу склоняются не в пользу трансплантацией.

В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т.е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанимация в состоянии невозвращения к жизни означало бы сохранение мнимой жизни - биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в соответствии с Законом о защите здоровья людей.

Думаю, неправильно отказаться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна - это противостояние жизни и смерти С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантанта мертвого донора, а с другой стороны - мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям- тело мертвого неприкосновенно.

Можно возразить, что реципиента можно спасти, не прибегая к продлению реанимации после диагноза смерти донора, поскольку необходимый орган доступен применению и без дальнейшей реанимации, и, следовательно, подобное вмешательство в мертвый организм становится излишним. Но возникает вопрос, чем отличается орган, изъятый без применения реанимационных мероприятий на мертвом организме и с применением их? В каком состоянии находится такой орган, какова степень его сохранности в том и другом случае?

С момента смерти, с того момента- строгое установление которого еще не определено медицинской наукой, происходит прекращение кровообращения в органах, точнее говоря, холодные ишемические процессы. На такой орган начинает испытывать недостаточность кровоснабжения еще при жизни донора, когда возникают первые аномалии в системе кровообращения. Следовательно никакой трансплантант из мертвого организма не может быть безупречным, он поврежден в большей или меньшей степени. Принимая во внимание биологические особенности индивида, для более вероятного спасения реципиента необходимо трансплантировать орган, наименее поврежденный. Это очевидный факт. Поэтому надо отдать предпочтение живому, а не мертвому человек, и не прекращать реанимацию после наступившей смерти вплоть до той минуты, когда реципиент достаточно подготовлен для пересадки трансплантанта.

Но, допуская применению реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться режим Закона о защите здоровья людей.

Применение реанимационных методов на организме мертвого человека, равно как изъятие трансплантанта ex mortuo, является вмешательством в права личности. Поэтому для применения реанимационных методов после установления диагноза смерти, как и для производства изъятия трансплантанта от мертвого необходимо предварительное согласие умершего, заявленное при жизни. Если умерший не оставил такого согласия, по н не запретил применение реанимационных методов на своем мертвом теле, т.е. не выразил никакого отношения к этому действию, то требуется получить согласие от его близких родственников и супруга.

Мы исчерпали тот круг вопросов реанимации, который связан с трансплантациями. Остается выяснить еще один вопрос - человек во время реанимации признается живым или мертвым? В юридическом аспекте имеет решение вопроса в связи с реанимациями, продолжающимися длительное время. Поэтому, врач обязан установить с помощью доступных средств (в настоящее время это электроэнцефалография и ангиография) действительно ли наступила смерть мозга у пациента, находящегося в реанимации.

РЕГУЛИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В различные периоды истории принимались различные меры по планированию и регулированию семьи и репродуктивной деятельности. Сегодня во многих странах мира утверждены государственные программы регулирования рождаемости. Одним из направ­лений таких программ стало широкое распространение современных противозачаточных средств, Среди них наиболее популярны внутриматочные контрацепции и гормональные препараты. Созданы препараты вызывающие аборты у беременных женщин. Француз­ские исследователи предлагают методы, с помощью которых можно планировать пол бу­дущего ребенка,

Принимаются и законодательные меры. В некоторых странах, таких как Андорра, Пакистан, Ирландия, Мальта, Парагвай, Филиппины запрещены разводы. Мэр бавар­ского города Эглофштайн ввел положение, согласно которому, перед регистрацией брака, брачующиеся дают письменное обещание в течение двух лет обзавестись потомством. В Польше и Ирландии запрещены аборты. Во Вьетнаме, наоборот, в зависимости от воз­раста, места проживания, социального происхождения, устанавливается предельное ко­личество детей, которых можно иметь семье.

Важный аспект демографической проблемы сутан с биологическими предпосыл­ками деторождения. Так в России каждый шестой заключенный брак - БЕСПЛОДНЫЙ. Это связано с различными проблемами: рождение ребенка невозможно или опасно для его жизни или для жизни и здоровья матери

- при биологических недостатках супругов

- при биологической несовместимости супругов

- противопоказанности беременности по состоянию здоровья матери

- при ряде наследственных заболеваний

Эта проблема может быть решена с помощью медицинских операций по искусственному оплодотворению. В США ежегодно регистрируется от 5 до 10 тысяч родов после искусственного оплодотворения. В 1993 году, только в один Московский центр по лече­нию бесплодия " ЭКО " обратилось более 2,5 тыс. супружеских пар, желающих искусственным путем родить ребенка.

В ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан установлено, что ка­ждая совершеннолетняя женщина детородного возраста, имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Более детально, возникающие при этом от­ношения регулируются приказом Минздравмедпрома РФ от 28 декабря 1993 г.

Выясним основные условия проведения операций по искусственному зарождению детей,

Прежде всего, желающая стать матерью, должна быть совершеннолетней и нахо­диться в детородном возрасте. Необходимо наличие этих двух критериев одновременно т.к. границы детородного возраста меняются.

Так в 1993 г. восьмилетняя жительница Мексики родила здорового ребенка / МК. 15 января 1993." Родила в 8-мь лет " /

Если женщина в браке, то на операцию требуется двухстороннее согласие супругов. Это обусловлено ст. 19 КоБС, согласно которой, все вопросы семейной жизни решаются супругами СОВМЕСТНО.

Возможны случаи, когда муж страдающий бесплодием , предлагает врачу провести искусственное оплодотворение женщины под видом другого медицинского вмешательст­ва. Если врач проведет эту операцию, то его действия будут признаны незаконными т.к. будет нарушен закон «О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА».

Не исключена ситуация, когда бездетная женщина просит осуществить гетероном­ную инсеменацию без согласия мужа. При этом решение женщины выйдет за пределы со­гласия о распоряжении своим телом, поскольку оно имеет значение для супруга, врача, донора и будущего ребенка,

Возникает вопрос: может ли искусственное оплодотворение совершенное без согласия супруга стать основанием для расторжения брака ?

В разных странах суды по-разному решают эту проблему. Так в Италии женщина была приговорена судом на 20 дней лишения свободы за ИЗМЕНУ мужу, В Нью-Йорке считают, что тайное от супруга искусственное оплодотворение к категории СУПРУЖЕСКОЙ ИЗМЕНЫ не относится.

В Российском семейном праве не предусмотрены безусловные основания для рас­торжения брака. Брак расторгается, если судом установлено, что дальнейшая совместная жизнь супругов и сохранение семьи стали невозможны / ст. 33 КоБС /. Следовательно, факт искусственного оплодотворения будет расцениваться судом в соответствии с ука­занной нормой.

Согласие супругов должно быть оформлено письменно и ясно выражать желание супругов иметъ ребенка МЗ РФ утвердил форму заявления-обязательства на операцию. Такой документ подписывается двумя сторонами - обоими супругами и руководителем учреждения в котором данная операция будет произведена.

В нашей стране искусственное оплодотворение разрешено по медицинским показа­ниям при СТОЙКОМ БЕСПЛОДИИ. Способной к естественному рождению детей жен­щине / или супругам / эта операция не производится. Это неравнозначно ОТКАЗУ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, т.к. женщина здорова и в ней не нуждается.

Неограниченное осуществление искусственного зарождения ребенка способно, в известной мере, ОБЕСЦЕНИТЬ социальное значение семьи, материнства, отцовства.

Врач обязан в беседе с супругами предупредить их о том, что 20-25 процентов опе­раций имеют осложнения в виде абортов, врожденных уродств и аномалий развития. Супруги со своей стороны в заявлении на проведение операции подписываются, что в случае возможных осложнений такого рода они не будут предъявлять претензий органи­зации, проводившей эту операцию.

Супруги или незамужняя женщина имеет право на информацию о данных медико-генетического обследования донора, его национальности, внешних данных. Вместе с тем, они не могут отказаться от родившегося ребенка в связи с тем, что он обладает ярко вы­раженными фенотипическими признаками, отличающимися от их национальности.

Врачебное учреждение обязано сохранить врачебную тайну о факте обращения по поводу такой операции, о личности донора. Заявление-обязательство хранится в сейфе данного лечебного учреждения.

Естественно встает вопрос о праве ребенка знать свое ПРОИСХОЖДЕНИЕ. Со­гласно приказа МЗ РФ - родители ОБЯЗУЮТСЯ ХРАНИТЬ ТАЙНУ зачатия своего ре­бенка. Данный приказ, на мой взгляд носит тишком категорическую форму. Родители должны иметь право, а не обязанность на такую тайну и распоряжаться ей по своему ус­мотрению. В действующем законодательстве именно такая формулировка предусмотрена для усыновителей /ст. 110 КоБС /,

Операция искусственного оплодотворения проводится только в учреждениях имеющих лицензию на данный вид деятельности и специалистами , имеющими соответ­ствующий сертификат. Данные операции платные. Тик и 1994 г> в Москве операция экстракорпорального оплодотворения стоила 100-150 долларов США.

Законодательством предусмотрено как платное, так и безвозмездное донорство мужчины. А в отношении женщины-донора, которая вынашивает в себе ребенка, законодательство предусматривает только безвозмездное донорство. Женщина может получать деньги только на лечение, усиленное питание и другие расходы, необходимые для вынашивания и рождения здорового ребенка, На наш взгляд это не совсем правильно, т.к. женщина в период беременности испытывает определенные неудобства и как, нам ка­жется, должна иметь право на материальное вознаграждение на физические и мораль­ные издержки связанные с вынашиванием и рождением ребенка, а так же за риск для сво­его здоровья связанный с беременностью.

Рекомендуется женщину использовать не более 1-2 раз в качестве " суррогатной матери " т.к. систематическое использование может причинить вред ее здоровью и превратить ее в " живой инкубатор ".

Вернемся к правам ребенка, рожденного методом искусственного оплодотворения . С 1990 года в нашей стране введена норма, согласно которой, муж, давший согласие на искусственное оплодотворение жены с помощью донора, записывается отцом рожденного ею ребенка и не вправе оспаривать произведенную запись / Закон СССР "О внесении из­менений в некоторые законодательные акты СССР по вопросам, касающимся женщин, семьи и детства '' от 22 мая 1990 г, // Известия 1990. 2 июня. /.

Больше проблем вызывает рождение ребенка методом экстракорпорального опло­дотворения. особенно, когда будущие родители ля-прямую договариваются с женщиной-донором или как их еще называют " суррогатной матерью, параллельной матерью, матерью-носительницей ".

С одной стороны между вынашиваемым плодом и суррогатной матерью возникает биологическая связь, с другой стороны плод несет в себе генетические признаки супружеской пары отдавшей оплодотворенную яйцеклетку па вынашивание. И мнение о том, что суррогатная мать имеет такие, же права на ребенка как и его биологические родители, видимо , не обоснованно, хотя бы потому что возникшая между ребенком и суррогатной матерью биологическая связь ВРЕМЕННАЯ.

В подтверждение этой точки зрения можно принести судебный процесс в США м Дело Беби М. - когда суррогатная мать предъявила права на выношенного ею ребенка / вопреки договора /. Судом были признаны праваа биологических родителей. По данным социологического опроса жителей США решение суды поддержало 75 процентов жителей.

Есть еще один аспект. В 1991 году в Самаре была создана фирма, которая гарантировала рождение здоровых детей путем естественного оплодотворения женщины здоро­вым мужчиной-исполнителем в возрасте от 28 до 38 лет. Подписывается отдельный возмездный договор между клиенткой, которая обязуется не иметь к исполнителю никаких имущественных и других претензий и исполнителем. Кроме того, предоставляется, заверенная нотариусом, справка и согласии мужа женщины на услуги фирмы.

Подобные соглашения прямо не противоречат Законодательству, однако, при возникновении спора будут применяться нормы КоБС, поскольку какой либо закон не защищает интересы участников. Это значит что донор, мать, отец, сам ребенок по достижению им совершеннолетия, могут обратиться в суд с иском об установлении отцовства и суд примет во внимание доказательства какими как раз и будут договоры между клиент­кой и исполнителем. Тогда суд примет решение в соответствии с КоБС.

Развитие медицины сделало технически возможным изменение биологического по­ла человека. В США, по данным опроса 717-ти взрослых американцев, более половины согласны были бы на 5-6 дней поменять пол, чтобы почувствовать что значит пребыва­ние в противоположном поле.

Полагаем, что основанием для таких операций могут быть только медицинские показания - заболевание транссексуализмом. ТРАНССЕКСУАЛИЗМ означает расхождение между биологическим и паспортным полом. Транссексуалы - психически нормальные лю­ди - убеждены в " неправильности " своего биологического пола и испытывают постоян­ное желание изменить свой пол хирургическим путем, что бы приобрести телесные свой­ства и статус противоположного пола. Думается, что коррекция пола вынужденная и вре­менная мера, пока медицина не найдет других средств воздействия на человека подвер­женного транссексуализму.

Согласно Британских законов транссексуалам, перенесшим операцию по смене пола запрещается вступать в брак и изменять соответствующие сведения в паспорте.

Полагаем, коль медики нашили возможным проведение таких операций, то и юри­дически ДОЛЖНА БЫТЬ РАЗРАБОТАНА СИСТЕМА МЕР по адаптации лиц, пере­несших данные операции. Если транссексуал имеет детей, то необходимо определить, кем будут приходиться детям, подвергшиеся операции лица.

Очевидно, что принятое решение о смене пола после проведенной операции должно быть окончательным для всех: пациента, членов семьи, других граждан, должностных лиц предприятий и учреждений. Иное приведет к нестабильности статуса транссексуала.

В настоящее время законодательная база в отношении данной категории лиц практически отсутствует,

В России каждая женщина имеет право САМОСТОЯТЕЛЬНО решать вопрос о МАТЕРИНСТВЕ. / ст. 36 Основ законодательства об охране здоровья граждан " /. Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроках до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и с согласия женщины - независимо от сроков беременности. Перечень медицинских показаний определен МЗ РФ, а перечень социальных ут­вержден Правительством РФ. К числу медицинских показаний относятся:

- все активные формы туберкулеза ;

- сифилис;

- ВИЧ-инфекцня;

- наличие и настоящим или прошлом злокачественных ной о образований всех локализаций;

- острый и хронический лейкоз;

- врожденный порок сердца;

- состояние физиологической незрелости / несовершеннолетие / или угасание репро­дуктивной системы женщины / 40 лет и более /;

- наличие у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором про­должение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья женщины или ребенка.

Вопрос о прекращении беременности решается ИНДИВИДУАЛЬНО комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности к области которой относит­ся заболевание /состояние /, руководителя учреждения / зав. отделением /. Искусственное прерывание беременности производится в лицензированных учреждениях в рамках обя­зательного медицинского страховании.

Согласно ст. 37 Основ законодательства " Об охране здоровья граждан в России" разрешена медицинская СТЕРИЛИЗАЦИЯ.

Медицинская стерилизация определяется как специальное вмешательство с целью лишения человека к способности к воспроизводству потомства или как метод контрацеп­ции.

Для проведения медицинской стерилизации необходимо письменное заявление гра­жданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина - независимо от возраста и количества детей. Разрешается медицинская стерилизация как мужчин, так и женщин.

Перечень мед. показаний определяется МЗ РФ. Так перечень таких заболеваний для женщин включает 55 заболеваний: хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилеп­сия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

Стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной, систем здравоохранения при наличии соответствующей лицензии на данный вид деятельности.

Иногда стерилизация может быть неудачной. Так в 1980 г, в Германии неправиль­но была произведена стерилизация. Родители родившегося ребенка подали иск в суд и в соответствии с их законодательством им выплачивалась компенсация по содержанию ре­бенка до 18 лет, как и на содержание внебрачного ребенка, В России такого законом не предусмотрено. Законодательно истец может подать и суд на возмещение материальных расходов либо на компенсацию морального ущерба. Расходы подобного рода не при­равниваются к алиментам и не могут рассчитываться со ссылкой на правила КоБС.

Медицинские вмешательства, направленные с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой - на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, а так же правовыми проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.

Методы искусственного оплодотворения - искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже около 200 лет, В современной моднфнкации эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60-х и-.. в пашей стране - с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером- гинекологом П.Стептоу в Англии, где в 1978 т. родился первый ребенок из пробирки. В России он успешно применяется с 1986г.

Благодаря использованию спермы донора, искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» -после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность.

Этические проблемы прежде всего связаны с практикой применения донорской спермы. Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых. требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижении совершеннолетия жать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающему сперму не чаще чем 5 раз в месяц и не дольше чем в течении 5 лет. В нашей стране оплата (сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал.

По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с правовыми проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.д.). Возникают вопросы: насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворена ли юридическая форма получения «информированного согласия»,

Процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки, но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем три-четыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность, тогда что сделать с оставшимися <<лишними>> эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов).

Противники абортов заявляют, что если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований - это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий встречается серьезная патология у детей.

Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст 35), право на применения методов искусственного оплодотворения есть у каждой совершеннолетней женщины детородного возраста. Однако соответствующие инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует документам ВМА, Совета Европы и т.д. Данное противоречие усугубляет, когда мы имеем дело с незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к этому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ, противореча своем;-' собственному содержанию, разрешают ей такую медицинскую услугу.

К сожалению, ни в Законе, ни в Инструкциям Минздрава РФ ничего не говорится о суррогатном материнстве. В настоящее время оно не противоречит букве существующего российского законодательства. Во многих странах ситуация суррогатного материнства регулируется особыми юридическими и (или) медико-этическими нормами- В России же этот вопрос пока только нашел отражение в одном из альтернативных законопроектов «О ре1тродуктиБ1ШХ правах граждан», обсуждающемся на парламентских слушаниях Государственной Думы с 1996 г.

Как с морально-этической, так я с юридическо-правовой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях. В то же время ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая н безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход. Все это оговаривается Заявлении об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов, принятой 39-ой ВМА, в Мадриде (Испания) в октябре 1987 года.

Трансплантация эмбриональных тканей (ТЭТ).

Перспективы трансплантации эмбриональной ткани для лечения таких заболевании, как диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований. Трансплантаций эмбриональных тканей после произвольного или преднамеренного аборта

Напоминает использование трупных тканей и органов; этическое отличие в возможности влияния трансплантологическкх соображений на принятие решения об искусственном прерывании беременности.

Технология ТЭТ обоснована в экспериментах на животных. Число ТЭТ людям пока невелико, но уже можно говорить о широких перспективах клинических исследований по ряду заболеваний. Если клинические исследования докажут, что ТЭТ обеспечивает длительное снижение эндокринного дефицита, можно ожидать увеличение на зародышевую ткань... женщины могут пожелать забеременеть с единственной целью " сделать аборт и передать зародышевую ткань родственнику или продать ее. Решение о прерывании беременности должно приниматься женщиной и под влиянием врача. Изъятие и консервирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла проведения аборта. Поэтому врачи, проводящие трансплантацию, не должны оказывать влияние на тех, кто делает аборт, и не могут самостоятельно принимать участие в прерывании беременности.

ВМА заявляет, что использование зародышевой ткани в целях ТЭТ еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения допустимо, если:

- соблюдаются принципы принятых ВМЛ Хельсинской декларации

- Декларация о трансплантации человеческих органов в части, относящейся к ТЭТ,

- зародышевая ткань заготавливается в соответствии с требованиями «Заявления о торговле живыми органами» и ее предоставление не продиктовано получением денежного вознаграждения, за исключением сумм на покрытие технических расходов,

- получатель зародышевой ткани определен не донором,

- окончательное решение об аборте принято до того, как поднят вопрос о ТЭТ,

- принятие решения о сроках проведения аборта диктуется состоянием здоровья женщины. Вопрос о методе и сроке аборта решается исходя из соображений ее безопасности,

- медицинский персонал, проводящий операцию по прерыванию беременности не принимает участия в трансплантации и не получает никакого возна1ражденпя за ТЭТ,

- ТЭТ разрешена законодательством страны и получено согласие донора и реципиента.»

- согласно Заявления о трансплантации эмбриональных тканей, принятой 41-ой ВМА в Гонконге в сентябре 1989 года.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Какими правами обладают граждане РФ по информированию о факторах, влияющих на здоровье?

2. Права семьи в области охраны здоровья.

3. Права беременных женщин и матерей.

4. Права несовершеннолетних в области охраны здоровья.

5. Какими правами обладают граждане пожилого возраста.

6. Права инвалидов.

7. Права пациентов.

8. Право граждан на Информацию о состоянии здоровья.

9. Порядок дачи согласия на медицинское вмешательство.

10. Право на отказ от медицинского вмешательства и порядок оказания медпомощи без согласия граждан.

11. Юридические аспекты искусственного оплодотворения.

12. Право на искусственное прерывание беременности.

13. Право на медицинскую стерилизацию.

14. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми за­болеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих?

15. Порядок применения новых лекарственных средств, новых методов диагностики и лечения.

16. Понятие " Эвтаназия ".

17. Порядок изъятия органов и тканей для трансплантации.

18. Права родственников при проведении патолого-анатомических вскрытий.

19. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

20. Задачи медико-социальной комиссии.

21. Порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспер­тиз.

22. Право на занятие медицинской деятельностью, порядок выдачи лицензии.

23. Право на занятие целительством.

24. Врачебная тайна – понятие, содержание.

25. Социальная и правовая защита медицинских работников.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ваши права при получении медицинской помощи: справочное пособие /Ответственный редактор В.В. Власов. – М.: Триумф, 1999.
2. Власов В.В. Основы современной биоэтики. – Саратов, 1998.
3. История отечественной трансплантологии, М.: Медицина, 1985.
4. Маленина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995.
5. Мойкина Т.Е. Биоэтические и правовые аспекты трансплантации органов тканей человека. Юридическая наука и преподавание права: проблемы и перспективы. – Тверь, 1996.
6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 2001.
7. Тихомиров А.В. Медицинское право: практическое пособие. – М., 1998.
8. Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России. – М., 2001.