Мониторинг профилактического лечения

Возраст	Критерии эффективности	Обследование на ингибитор	Rg-контроль суставов	Осмотр гематолога	Осмотр ортопеда
1 месяц – 1 год	Отсутствие экхимозов и гемартрозов	1 раз в 3 месяца или по показаниям, если сохраняется гемосиндром	–	Каждый месяц	1 раз в 3 месяца
1 – 3 года	Отсутствие экхимозов или их незначительное проявление, отсутствие гемартрозов	1 раз в 3 месяца или в 6 месяцев и по показаниям	В 3 года по показаниям	1 раз в 3 месяца	1 раз в 3 месяца
3 – 7 лет	Отсутствие экхимозов или их незначительное проявление, отсутствие гемартрозов	1 раз в 6 месяцев	По показаниям и в 7 лет при наличии эпизодов гемартрозов	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
7 – 12 лет	Отсутствие гемартрозов	1 раз в год и по показаниям	По показаниям и в 12 лет при наличии эпизодов гемартрозов	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
12 – 15 лет	Отсутствие гемартрозов	1 раз в год и по показаниям	По показаниям и в 15 лет при наличии эпизодов гемартрозов	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
15 – 18 лет	Отсутствие гемартрозов, артропатий, функциональная сохранность суставов	1 раз в год и по показаниям	По показаниям и в 18 лет при наличии эпизодов гемартрозов	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев

В результате применения профилактического лечения: 1) Дети могут посещать детский сад, школу, заниматься спортом, учиться в ВУЗах, сохранить социальную активность;

2) Улучшается здоровье и качество жизни, соизмеримые с расходами на лекарственные препараты и медицинские услуги;

3) Уменьшается риск кровотечений, повреждений суставов, появления ингибиторной гемофилии, госпитализаций, операций, а также риск тяжелой инвалидности;

4) В совокупности профилактическое лечение дешевле лечения по требованию за 18 лет наблюдения пациентов у педиатров.

При ЛЕЧЕНИИ ИНГИБИТОРНОЙ ГЕМОФИЛИИ необходимо применять только очищенные и рекомбинантные АГГ. В современно гематологии лечение в этом случае ведется по одному из двух протоколов:

1. Шведский протокол – преднизолон в сочетании с циклофосфамидом и иммуноглобулином и высокие дозы рекомбинантных факторов.

2. Боннский протокол – создание толерантности высокими дозами рекомбинантных факторов до 200 ЕД/кг в сутки с последующим снижением дозы.

Кроме Боннского протокола, были разработаны три других более экономичных протокола эррадикационной терапии: высокодозная терапия FVIII в комбинации с иммунной супрессией, использование промежуточных доз FVIII, низкодозная терапия.

Высокодозную терапию проводят больным с титром ингибитора выше 10 ВЕ/мл. Лечение начинают с механического удаления антител при помощи экстракорпоральной абсорбции на протеине А. Одновременно с этим применяют циклофосфамид. Первоначальные дозы FVIII рассчитывают так, чтобы полностью нейтрализовать оставшийся в циркуляции ингибитор и повысить уровень FVIII до 40-100%. Кроме этого, сразу после первого применения FVIII пациенту вводят иммуноглобулин 5 г/кг, а затем в дозе 0,4 г/кг ежедневно в течение 5 дней.

Низкодозный режим используют в основном при угрожающих жизни кровотечениях и хирургических вмешательствах. Сначала вводят высокую нейтрализующую дозу FVIII, далее по 25 ЕД/кг 2 раза в день в течение 1-2 недель, в последующем – через день.

При неэффективности лечения по данным протоколам показан плазмаферез и даже заменное переливание крови.

У пациентов с ингибиторами, несмотря на высокий риск возникновения тяжелых кровотечений, профилактика не будет эффективной до тех пор, пока не будет обеспечена полная элиминация ингибитора.

Для купирования геморрагического синдрома при ингибиторной форме гемофилии используется один из препаратов шунтирующего действия:

• Эптагон/альфа (активированный) – НовоСэвен (NovoNordisk, Denmark);

• Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации – ФЕЙБА (Baxter Hyland Immuno, USA);

• Факторы свертывания II, IX и X в комбинации – Уман Комплекс (Kedrion, Italy).