Бактерии и бактериальные инфекции

«Человек заболевает по многим причинам: некоторые заболевают от простуды, некоторые от усталости и горя. Если из ста ворот закрыть лишь одни, то разве можно на этом основании считать, что грабитель не сможет пробраться в дом.»

Конфуций

Бактерии существенно отличаются от вирусов. Во-первых, они значительно крупнее, во-вторых, представляют собой вполне законченный живой организм, который может сам себя обеспечивать и сам себя воспроизводить при наличии соответствующего пропитания. Попадая в организм человека, некоторые бактерии находят условия, подходящие для размножения и питания, – вот так и возникает определенная болезнь.

До ХХ века борьба врачей с бактериальными инфекциями ничем не отличалась от таковой, в сравнении с инфекциями вирусными – все усилия сводились к тому, чтобы помочь организму выстоять и справиться с болезнью самому. К счастью, возможности современной медицины заметно увеличились. Произошло это благодаря созданию нескольких групп лекарственных препаратов, позволяющих убить микроб и не нанести при этом существенного вреда человеку. Про эти лекарства Вы, конечно же, слышали - антибиотики (пенициллин, тетрациклин, гентамицин), сульфаниламиды (стрептоцид, этазол, бисептол) и кое-что еще.

По прочтении этих строк, у читателей может возникнуть весьма ложное представление в отношении того, что бактериальные инфекции лечить значительно легче, в сравнении с инфекциями вирусными. Это, к сожалению, не так. Не так, во-первых, потому, что бактерии демонстрируют чудеса приспособляемости, и по мере того, как ученые придумывают все новые и новые антибиотики, появляются все новые и новые мутации[119] всем известных бактерий, на которых эти антибиотики не действуют (или действуют недолго, или действует не так сильно, как хотелось бы). Во-вторых, одни и те же бактериальные болезни - допустим, воспаление легких или менингит - могут быть вызваны сотнями самых разнообразных микробов и врачу, иногда, бывает очень трудно ответить на вопрос: "Кто виноват?" и, соответственно, правильно наказать виновного, назначив нужный антибиотик.

T T T

Мир бактерий удивительно разнообразен, как разнообразно и велико количество вызываемых ими болезней. Бактерии отличаются друг от друга размерами, особенностями строения, размножения и питания, весьма различны условия, при которых они могут нормально существовать. Одни бактерии имеют круглую форму – их называют кокками (стафилококк, пневмококк, стрептококк, менингококк, гонококк), другие – удлиненную, их называют палочками (дизентерийная палочка, коклюшная, кишечная). Бактерии часто имеют не ровную поверхность, а всякие там выросты, жгутики, реснички.

В отличие от вирусов, бактериям не присуща строгая избирательность в поражении определенных органов человеческого организма. Но свои «предпочтения» есть у каждого микроба. Так дизентерийная палочка находит оптимальные для себя условия в определенном отделе толстого кишечника, возбудитель коклюша – в клетках эпителия дыхательных путей, менингококк (возбудитель менингита) - в оболочках головного мозга. В то же время, стафилококк не отличается особой разборчивостью и может вызвать воспалительный процесс где угодно – и на коже, и в костях, и в легких, и в кишечнике и т.д.

Теперь самое, пожалуй, главное.

Бактерия, какой бы противной и страшной она не казалась, как правило, не приносит человеческому организму особого вреда. Но, будучи полноценными живыми существами, бактерии образуют продукты своей жизнедеятельности, которые, в свою очередь, не что иное, как самые настоящие яды. Называются эти ядовитые вещества - токсинами. Каждой бактерии присущи свои токсины, и именно токсинами, точнее их специфическим воздействием на организм человека, определяются симптомы конкретной болезни.

И количество токсинов, и опасность каждого отдельно взятого токсина у каждой, бактерии свои, индивидуальные. И на токсины, и на саму бактериальную клетку организм реагирует примерно так, как на вирусы. Т.е. и токсин сам по себе, и оболочка бактерии, и ее выросты (реснички, жгутики) – это конкретные антигены, против которых вырабатываются соответствующие антитела, устраняющие вредное воздействие на человеческий организм. А сами бактерии еще и перевариваются особыми клетками-пожирателями – фагоцитами.

В подавляющем большинстве случаев токсины образуются во время гибели бактерии - то есть находятся они в самой бактериальной клетке и выделяются при ее разрушении. Бактерии в организме человека постоянно разрушаются - во-первых, они и сами по себе живут недолго, во-вторых, на то и иммунитет, чтоб с бактериями бороться и, в-третьих, бактерии разрушаются во время лечения, все теми же антибиотиками, например.

Токсины, которые образуются при гибели бактерий называются эндотоксинами ("эндо-" - значит внутри).

Существует очень небольшое число бактерий, жизнедеятельность которых сопровождается постоянным выделением токсинов - т.е. бактерии способны выделять токсин, но не погибать при этом!

Такие токсины, образующиеся в процессе жизнедеятельности бактерий, называются экзотоксинами ("экзо-" - извне, снаружи).

Экзотоксины – самые (!) опасные яды из всех обнаруженных или придуманных к настоящему времени.

Болезни, возбудители которых вырабатывают экзотоксин, называются экзотоксическими. Какие это болезни? Дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена, сибирская язва – все эти названия Вы слышали неоднократно, т.е. они (болезни), хоть и экзотоксические, но, к сожалению, не экзотические (каламбур).

При некоторых инфекциях бактерии способны вырабатывать одновременно и экзо- и эндотоксины. Тут свои сложности в лечении. Примеры таких болезней – коклюш, холера, некоторые варианты дизентерии.

Опасность экзотоксических инфекций состоит в том, что антибиотики помочь не могут - за то время, что пройдет, пока их назначат (сначала ведь необходимо диагноз поставить), да пока они убьют микроб, может быть уже поздно. Антибиотики свое дело сделали, бактерий нет, но токсины остались. Они то организм и погубят, если вовремя не ввести лекарство, нейтрализующее токсины (антитоксическую сыворотку).

Именно потому, что при лечении экзотоксических инфекций на антибиотики надежд мало, а с сывороткой не всегда можно успеть, главное - профилактика!

Она не для всех инфекций разработана, но ее (профилактики) принципы вполне понятны: если существует токсин, то необходимо, чтобы в организме человека постоянно (!) циркулировал антитоксин, т.е. противоядие. Именно поэтому детям делают прививки (прежде всего против дифтерии и столбняка) - вводят очень сильно ослабленные токсины[120], а, в результате, организм ребенка формирует вполне приличный иммунитет, поскольку вырабатывается антитоксин.

ДИФТЕРИЯ

«Даже когда рот закрыт, вопрос остается открытым.»

С. Е. Лец

Заражаются дифтерией воздушно-капельным путем. Дифтерийная палочка вызывает воспалительный процесс, который чаще всего (более 90% всех случаев дифтерии) локализуется в зеве.[121]

Начинается болезнь с недомогания, повышения температуры, болей в горле. Вот тут то и проявляется особая "подлость" дифтерийного токсина - поражая нервные окончания он, во-первых, вызывает состояние, похожее на местную анестезию (т.е. вроде бы горло болит, но не очень-то и сильно), а, во-вторых, воздействие экзотоксина на организм не сопровождается значительным повышением температуры (выше 38 С - довольно редко.[122] Таким образом, начало дифтерии очень часто имитирует не просто обычное ОРЗ, а как бы легкое ОРЗ, - и температура тела невысокая, и горло болит не сильно, и даже насморка нет (кстати, отсутствие насморка - один из наиболее типичных симптомов дифтерии). Все это и приводит к тому, что диагностировать болезнь в первые сутки после ее начала, как правило, никому не удается. Но уже на второй день в горле (обычно на миндалинах) начинают появляться налеты. Сначала они тонкие и светлые - как паутина, но постепенно сереют и становятся плотными, образуя пленки (по-латыни пленка - "diftera" - отсюда и название болезни).

Нетрудно себе представить, насколько тяжело будет протекать болезнь, если пленки будут образовываться не на миндалинах, а в гортани. Поражение гортани сопровождается развитием дифтерийного крупа[123] который, в отличие от крупа вирусного, характеризуется:

· медленным развитием симптомов и постепенным нарастанием тяжести состояния;

· очень выраженными изменениями голоса;

· отсутствием проявлений ОРВИ - насморка, высокой температуры тела.

Что обязательно необходимо знать:

· изменения в горле (воспаление, дифтерийные пленки, боль) представляют собой лишь временные трудности, которые, рано или поздно, но проходят сами по себе, даже без лечения. Однако, токсин, который выделяет размножающийся микроб, очень быстро всасывается в кровь и оседает в сердце, почках и нервных стволах, вызывая специфические осложнения дифтерии (соответственно миокардит, нефроз, полиневрит). Следует знать, что именно осложнения чаще всего определяют тяжесть болезни и, как это ни печально, иногда становятся причиной смерти;

· противодифтерийная сыворотка может нейтрализовать только тот токсин, который циркулирует в крови, но совершенно не влияет на уже "связавшийся" с клетками сердца, почек, нервной системы. Приведенная информация логично объясняет тот факт, что успех лечения дифтерии зависит, прежде всего, от того, в какие сроки от начала заболевания введена сыворотка. Если, например, сыворотка вводится на пятый день болезни, а не на второй, вероятность очень серьезных последствий и даже гибели человека повышается в 20 раз! Отсюда следует, что благоразумные родители, ни при каких обстоятельствах, не должны проявлять особой смелости, и при любых(!) болях в горле, любых изменениях голоса, любом затруднении дыхания обязаны показать ребенка врачу. Нельзя забывать и о том, что дифтерия в настоящее время встречается не так уж часто - многие врачи ее просто никогда в глаза не видели. Поэтому, если Вашего участкового педиатра одолевают сомнения в диагнозе, которые могут быть вполне закономерными, то не следует игнорировать направление в стационар - не та это болезнь, дифтерия, чтобы рисковать.

· как уже вполне понятно, единственно реальным способом профилактики являются прививки. Дифтерийный анатоксин входит в состав знаменитой вакцины АКДС (против коклюша, дифтерии и столбняка). Стопроцентной гарантии не заболеть вакцина не дает, но практически полностью исключает возможность развития тяжелых форм дифтерии;

· легкие формы дифтерии достаточно трудны для диагностики, даже для достаточно опытного инфекциониста. Именно поэтому абсолютно всем больным с любой ангиной, с любым крупом медицинские работники в обязательном порядке берут из зева мазки. Выделить в этих мазках дифтерийную палочку совсем не трудно, а в связи с массовыми исследованиями нередко возникают две довольно типичные ситуации.

1. У ребенка заболело горло, на второй день болезни родители вызвали педиатра, который поставил диагноз "ангина", назначил лечение и взял мазок. Через 3-4 дня состояние ребенка просто замечательное, он хорошо себя чувствует, ни на что не жалуется. И на фоне этого благополучия раздается звонок в дверь, появляется педиатр и траурным голосом сообщает родителям "радостное" известие - в мазке обнаружена дифтерийная палочка. Описанная ситуация, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о том, что ребенок, как правило, правильно привитой, перенес легкую форму дифтерии. Введение дифтерийной сыворотки при таких формах совсем не обязательно, а обязательно следующее: во-первых, тщательное наблюдение в течение 10-20 дней, для того, чтобы своевременно выявить и пролечить возможные осложнения со стороны сердца, почек или нервной системы, и, во-вторых, необходимо лечение антибиотиками, для того, чтобы погубить дифтерийную палочку. И первое, и второе желательно делать в больнице, хотя бы потому, что наиболее эффективным способом профилактики осложнений является соблюдение строго постельного режима.

2. После того, как кому-нибудь врачи поставят диагноз "дифтерия", начнут активно работать санитарные службы - обследовать (брать мазки) у всех, кто контактировал с заболевшим, а это могут быть сотни людей - весь подъезд, весь класс, весь детский сад и т.д. Даром такая работа не проходит: на одного заболевшего дифтерией, как правило, обнаруживается 5-10 абсолютно(!) здоровых людей, у которых в горле или в носу "живет" дифтерийная палочка. Что же это за люди и почему они дифтерией не заболели? Дело том, что у правильно привитого человека, будь то взрослый или ребенок, в крови имеется достаточное количество антител, предохраняющих его от болезни: дифтерийная палочка в горле живет, но токсин, который она вырабатывает, своевременно нейтрализуется и болезни не возникает. Таких людей, абсолютно здоровых, но с бактерией в горле, называют носителями дифтерийной палочки. Именно носители, сами того не ведая, разносят инфекцию, подвергая постоянной угрозе тех, кто с ними контактирует. И именно поэтому носителей лечат и, нередко, изолируют в инфекционную больницу. Это как раз тот случай, когда человек страдает не ради себя, а ради общества. Но деваться тут некуда - все равно с этой палочкой ни Вас, ни Вашего ребенка никуда не пустят - ни в детский сад, ни в школу, ни на работу.

Как лечат дифтерию?

Прежде всего, разумеется, вводят сыворотку. Обязательно назначают антибиотики (чаще всего эритромицин) - чем быстрее будет погублена дифтерийная палочка, тем меньше она успеет выработать токсина, это, во-первых, и, во-вторых, именно антибиотики делают больного дифтерией и носителей дифтерийной полочки безопасными для окружающих.

При дифтерийном крупе, если больной не в состоянии сам откашлять пленки, их убирают - под наркозом, с помощью специального прибора осматривают гортань и щипцами или электроотсосом удаляют пленки. В тяжелых случая приходиться делать интубацию или трахеостомию.[124]

При развитии осложнений, способов помочь больному имеется множество, но, к сожалению, эффективность этой помощи оставляет желать лучшего. Лечить приходится довольно долго (несколько месяцев), однако утешает тот факт, что дифтерийные осложнения редко оставляют пожизненные следы - то есть, если уж дело пошло на поправку, выздоровление будет полным, без особых последствий и инвалидностей.

КОКЛЮШ

«...в конце концов, каждая болезнь затрагивает нервную систему. Лечение должно быть как телесное, так и духовное. Нужно спокойное повторение Соломонова изречения "И это пройдет".

Е. Рерих

Коклюш, по большому счету, одна из самых распространенных детских инфекций. Болезнь передается воздушно-капельным путем, а ее главным проявлением является приступообразный кашель, который почти не поддается лечению.

Коклюш относят к управляемым инфекциям, поскольку частота возникновения этой болезни во многом зависит от того, как организовано проведение профилактических прививок. Прививки от коклюша начинают делать с трехмесячного возраста вместе с дифтерией и столбняком - уже упоминавшаяся нами вакцина АКДС. Правды ради, следует отметить, что, из трех компонентов этой вакцины, коклюшный переносится наиболее тяжело - т.е. именно с ним чаще всего бывают связаны все те неприятные ощущения, которые испытывает ребенок после вакцинации (недомогание, повышение температуры, снижение аппетита). И, нередко, бывает так, что ослабленным детям или детям, у которых ранее отмечались выраженные реакции на прививку, вакцинацию делают препаратом АДС - не содержащим коклюшного компонента. Вот такие дети - толком не привитые - и болеют чаще всего тяжелыми формами коклюша. Хотя привитые тоже болеют, но несравнимо легче. Легче настолько, что диагноз "коклюш" устанавливается в десятки раз реже, чем это заболевание встречается на самом деле.

Удивительной особенностью коклюша является полное отсутствие к нему врожденного иммунитета: заболеть этой болезнью может даже новорожденный. Зато после перенесенного заболевания иммунитет вырабатывается стойкий и сохраняется в течение всей жизни.

Микроб, вызывающий коклюш, называется коклюшная палочка. Она быстро (очень быстро) погибает во внешней среде, поэтому единственным источником инфекции является больной человек и только больной человек. Люди - и дети, и взрослые - очень восприимчивы к коклюшу и, при отсутствии иммунитета, вероятность заболеть после контакта с больным достигает 100%. Палочка распространяется и, соответственно, может вызвать заражение здорового, главным образом, при кашле больного. Следует, в то же время, отметить, что "подцепить" коклюш можно лишь при весьма тесном общении с больным - даже при кашле, более чем на 2, максимум на 3 метра палочка не рассеивается. Инкубационный период, в среднем составляет 5-9 дней, но может колебаться от 3-х до 20-ти.

Как мы уже заметили, главным проявлением болезни является своеобразный, ни с чем не сравнимый кашель. Причина его возникновения, в очень и очень упрощенном виде, выглядит следующим образом.

Итак, для начала, заметим, что все функции человеческого организма управляются определенными клетками головного мозга. Т.е. имеется ряд клеток, выполняющих общую функцию, которые образуют, так называемый, управляющий центр - центр дыхания, центр кровообращения, центр терморегуляции и т.д. Не обойден вниманием и кашель - имеется кашлевой центр, который активно функционирует в течение всей жизни, поскольку кашель, и довольно часто, жизненно необходим вполне здоровому человеку.

Следует также знать, что дыхательные пути - трахея, бронхи - покрыты изнутри так называемыми эпителиальными клетками[125] которые, в свою очередь имеют ворсинки - эдакие выросты, похожие на реснички - недаром внутреннюю поверхность трахеи и бронхов называют реснитчатым эпителием. Назначение ворсинок - обеспечить движение слизи (мокроты), а любое их раздражение вызывает появление кашля. Оболочка коклюшной палочки тоже имеет ворсинки, с помощью которых бактерии плотно прикрепляются к ресничкам эпителия - это раз. А два состоит в том, что размножаться возбудитель коклюша может только в реснитчатом эпителии и больше нигде! Вот и происходит постоянное раздражение эпителия, что, в свою очередь приводит, с, одной стороны, к постоянному раздражению кашлевого центра, и, с другой, - к не менее постоянному выделению клетками дыхательных путей большого количества густой и вязкой слизи. При этом возбуждение клеток кашлевого центра оказывается настолько сильным, что, даже после того, как в организме не остается ни одной коклюшной палочки, кашель все равно продолжается. А, кроме того, предполагают, что коклюшная палочка выделяет токсин, к которому особенно чувствительны именно клетки кашлевого центра. Таким образом, главная причина кашля при коклюше, по крайней мере, после двух-трех недель болезни, находится уже не в бронхах и легких, а, как это ни парадоксально, в голове.

T T T

Начинается коклюш постепенно - появляется сухой, частый кашель, иногда небольшой насморк, температура тела повышается незначительно - максимум 37,5-37,7°, но гораздо чаще она вообще остается нормальной. Заподозрить коклюш на этом этапе болезни (он называется катаральным периодом и длится от трех дней до двух недель) практически невозможно - ну разве что заведомо известно о контакте с больным. Описанные симптомы служат поводом для диагностики всяких разных ОРЗ и бронхитов, а поскольку температуры особой нет, то, разумеется, речь идет про легкие ОРЗ и легкие бронхиты. В подобной ситуации ребенок, нередко, продолжает ходить в школу или детский сад, что весьма печально, ибо коклюш максимально заразен именно в катаральном периоде. Кстати, раз уж речь зашла о заразности, отметим, что больной человек выделяет микробы во внешнюю среду около месяца, но количество коклюшных палочек существенно уменьшается с каждым днем, начиная со второй недели болезни, и становится очень незначительным дней эдак через 20.

К сожалению, катаральным периодом болезнь не ограничивается, кашель становится приступообразным - вот на этом этапе (период спазматического кашля), как правило, и ставится диагноз "коклюш". Коклюшный кашель настолько специфичен, что врачу необходимо лишь услышать его - после этого уже не требуется никаких дополнительных анализов - все и так ясно.

Так что же представляет собой коклюшный кашель? Если честно, то описывать его занятие безнадежное - легче было бы самому покашлять. Но попробуем. Типичный коклюшный кашель - это приступ, состоящий из нескольких кашлевых толчков, которые без остановки следуют друг за другом, не давая больному возможности передохнуть. Если Вы попробуете сейчас покашлять, то поймете, что каждый кашлевой толчок - это выдох. А если таких толчков множество, то ведь надо же когда-нибудь совершить вдох. И, действительно, после окончания приступа кашля больной делает глубокий вдох, который очень часто сопровождается специфическим свистящим звуком. Причина возникновения этого звука, а он называется репризом, состоит в том, что непосредственно во время кашля происходит спазм голосовой щели (того места в гортани, где находятся голосовые связки).

Во время приступа очень часто отмечается покраснение или даже посинение лица, а после его (приступа) окончания - рвота или просто выделение слизи, которую ребенок выплевывает или глотает.

Подводим итоги. Для коклюшного кашля типичны: приступ + реприз + последующее отхождение слизи или рвота.

С учетом описанного нами кашля, становится понятным, что тяжесть болезни определяется, прежде всего, частотой и длительностью приступов. Весьма характерно, что вне приступа кашля состояние ребенка почти не нарушено.

Продолжительность периода спазматического кашля весьма вариабельна и может достигать двух-трех месяцев, даже, несмотря на лечение! Тем не менее, частота приступов нарастает дней 10, после чего положение недели на две стабилизируется и только потом количество и продолжительность приступов медленно (к сожалению, очень медленно) начинает уменьшаться.

Особенно тяжело протекает коклюш у детей первого года, особенно первых шести месяцев жизни. В этом возрасте после кашля часто бывают остановки дыхания, которые длятся от нескольких секунд до минуты и даже дольше! Неудивительно, что, в связи с нехваткой кислорода у младенцев появляются нарушения со стороны нервной системы и другие осложнения.

В целом - и это особенность коклюша - проявления болезни хоть и очень неприятны, но не особенно страшные. А чего действительно приходится опасаться - так это осложнений, наиболее частым из которых является воспаление легких (пневмония). Кстати, вызывают его вовсе не коклюшные палочки, а другие микробы - стафилококки, стрептококки и т.п.

Убить коклюшную палочку несложно, хотя и не все антибиотики на нее действуют. Так, например, пенициллин не действует вообще. Но, к счастью, бактерия практически не способна вырабатывать устойчивость к антибиотикам. Т.е., если уж какой-либо препарат против микроба эффективен, то он и будет эффективен. Наиболее часто врачи используют эритромицин - после трех-четырех дней его употребления от коклюшной палочки, в подавляющем большинстве случаев, не остается и следа. Но в периоде спазматического кашля никакого эффекта - в виде уменьшения частоты и длительности приступов - заметить не удается. И мы уже понимаем почему - ведь кашель не из-за микроба, а из-за поражения клеток кашлевого центра. Главная цель приема антибиотиков в этом периоде - сделать больного не заразным. А вот если тот же эритромицин назначается в катаральном периоде - в первые дни болезни, когда еще нет перевозбуждения кашлевого центра - так вот, в этом периоде лекарство вполне может прервать болезнь и не довести человека до приступов.

Но угадать не всегда получается - не пичкать же детей антибиотиками при любом покашливании. А ведь все вышеописанное - это типичный коклюш. Который бывает совсем не часто - спасибо прививкам. Сплошь и рядом встречаются абсолютно нетипичные формы болезни - редкий кашель, без всяких температур, с прекрасным самочувствием. И очень часто болеют папы и мамы, которые, в свою очередь, заражают детей (в 90% случаев при опросе выясняется, что в семье заболевшего ребенка длительно кашлял кто-то из взрослых).

Додуматься до нетипичного коклюша бывает очень и очень трудно, но, в конце концов, нетипичный коклюш - легкий коклюш. Поэтому давайте поговорим о том, как помочь ребенку при настоящем коклюше - будем об этом знать - с легкими формами справимся и подавно.

Итак, что же надо делать и что необходимо знать?

Помнить о других людях - о тех, кто был в контакте с Вашим ребенком, и о тех, кто в этом контакте может оказаться - дитя изолировать, сообщить друзьям, что визиты нежелательны.

Убить микроб - выбор антибиотика (возможных вариантов десятки), а также доза лекарства - это дело врача. Задача родителей добиться попадания препарата внутрь больного, соблюдать назначенные дозы, кратность и сроки приема.[126]

Относится к болезни философски и отдавать себе отчет в том, что коклюш управляем лишь на этапе профилактики. Но, ежели заболели, - время оказывается одним из главных факторов на пути к выздоровлению. Короче говоря, пока свое не откашляет - ни на какие таблетки особо надеяться не стоит.

Следует знать, что приступы кашля могут провоцировать: физическая нагрузка, чихание, жевание, глотание, отрицательные эмоции. Выводы из этих знаний вполне логичны:

· не устраивать активных игр с беганьем, прыганьем и скаканием;

· всячески избегать пыли, удалять ребенка из комнаты на время уборки;

· стараться, чтобы предлагаемая ребенку пища не требовала особого жевания и уж, по крайней мере, на время болезни, забыть о жевательных резинках.

С учетом предыдущего пункта, кормление ребенка с коклюшом составляет особую проблему. Для некоторых детей сам процесс поглощения пищи становится настолько страшным, что даже упоминание о еде (например, произнесенная мамой фраза: "пойдем кушать") вызывает приступ кашля. К счастью это бывает редко, но вот кашель после еды и рвота всем, что съел - явление довольно распространенное. Не следует давать сразу много еды - даже если хочет есть много. Чем дольше будет жевать и чем больше съест - тем больше вероятность и приступа и рвоты. Поэтому, лучше кормить чаще, но понемногу. В принципе, кашель с рвотой после него редко бывает 2 раза подряд - т.е. если после приступа рвота была, то следующие 2-3 приступа будут легче.

Один из самых наиглавнейших факторов в лечении коклюша - правильный ответ на вопрос "чем дышать?".

Чем суше воздух и чем теплее в комнате, где находится ребенок - тем гуще мокрота, тем больше вероятность и увеличения частоты приступов, и развития осложнений. Но ведь традиционные действия при появлении кашля у ребенка заключаются в том, чтобы подержать его дома. И неудивительно, что после месяца кашляния взаперти, без прогулок и свежего воздуха, якобы "бронхит" который, на, самом деле, был легким коклюшом, заканчивается воспалением легких.

Поэтому необходимо помнить и понимать, что свежий воздух является обязательным условием правильной помощи ребенку не только при коклюше, но и при других болезнях, сопровождающихся кашлем и при бронхите, и при трахеите, и при аллергических поражениях дыхательных путей, и при воспалении легких. Но, поскольку упомянутые нами "другие болезни" проходят несравнимо быстрее, чем коклюш, то и отрицательные последствия домашнего режима проявляются не так часто.

Таким образом, если уж диагностирован коклюш, то все родственники больного должны быть мобилизованы для того, чтобы по очереди с ребенком гулять. В летнее время, конечно же, не целесообразно быть там, где сухо и тепло, необходимо вставать пораньше, пока влажно и прохладно и в обязательном порядке подольше гулять перед сном. Важно только не забывать о том, что во время гуляний следует избегать общения с другими детьми.

Очень хорошо прогуливаться возле водоемов, ежели таковые имеются поблизости. А если не имеются, то вообще не плохо бы было уехать туда, где они есть - в деревню к бабушке, на дачу и т.п.[127]

7. Еще раз обращаю внимание на тот факт, что в современных условиях, когда большинство детей привиты, типичный и тяжелый коклюш встречается не так уж и часто. При длительном, но нетипичном кашле могут помочь дополнительные (лабораторные) методы исследования. В некоторых случаях, в обычном клиническом анализе крови выявляют изменения вполне закономерные для коклюша. Но единственным, стопроцентным доказательством болезни является выделение коклюшной палочки - у ребенка берут из горла мазок или предлагают ему покашлять на специальную чашку с питательной средой, ну а потом, в бактериологической лаборатории, смотрят, что там вырастет. Хотя и здесь не все так гладко, как хотелось бы - уж очень привередливый микроб, эта самая коклюшная палочка. Сплошь и рядом бывают ситуации, когда, судя по кашлю, у ребенка типичнейший коклюш, а микроб вырастить не удается - никакая самая наилучшая питательная среда не может сравниться с реснитчатым эпителием дыхательных путей. Достаточно пару раз принять антибиотик, достаточно поесть или почистить зубы перед сдачей анализа - и шансов выделить коклюшную палочку практически нет. Я уже не говорю о том, что после третьей недели болезни микроб в принципе практически не выделяется.

Столь подробный рассказ о трудностях, которые сопровождают врачей-лаборантов при попытке обнаружения коклюшной палочки, автор предпринял с одной единственной целью - убедить читателей в том, что если лаборатория дала заключение про отсутствие возбудителя коклюша, то это вовсе не говорит о том, что коклюша у ребенка нет.

Диагностика легких и нетипичных случаев коклюша, даже для врача очень высокой квалификации, всегда затруднительна. Наблюдательность родителей может очень и очень помочь, а принципиально важные моменты, позволяющие заподозрить коклюш, состоят в следующем:

· Длительный кашель при отсутствии катаральных явлений (насморка, повышения температуры), или катаральные явления за 2-3 дня прошли, а кашель остался.

· Хорошее общее самочувствие - приличный аппетит, ребенок активен; когда не кашляет - так и вовсе кажется вполне здоровым.

· Полное отсутствие какого-либо облегчения от лечения противокашлевыми препаратами.

8. Любая простуда, любое ОРЗ у ребенка с коклюшом многократно усиливает проявления самого коклюша и многократно увеличивает риск осложнений - все той же пневмонии. Меры профилактики достаточно стандартны - максимально сократить общение с другими людьми, даже если ребенок уже не заразен, не допускать переохлаждений, простудившихся взрослых изолировать.

9. В принципе, никогда нельзя забывать о возможности развития воспаления легких, а мысль о том, что таки началось, должна появиться при:

* повышение температуры тела на второй-третьей неделе болезни, особенно когда температура повысилась, а насморк при этом не появился;

* внезапное учащение кашля и увеличение длительности приступов после того, как в течение нескольких дней становилось лучше или, по крайней мере, не становилось хуже;

* изменение общего самочувствия - слабость, учащенное дыхание - в промежутках между приступами.

Само собой разумеется, что диагноз воспаления легких поставит врач, если его вызвать, но коклюш ведь длится несколько месяцев, и лечится, чаще всего, в домашних условиях. Нередко бывает так, что родителям не очень то и удобно часто беспокоить врача, особенно когда диагноз вполне ясен, и не менее ясно, что для выздоровления нужно время и не малое. Перечисленные выше признаки (а, б, в) помогут родителям преодолеть стеснительность и своевременно обратиться за помощью.

10. Мы же отметили тот факт, что в подавляющем большинстве случаев коклюш вполне благополучно лечится (или проходит сам по себе) в домашних условиях. Но, иногда, без больницы не обойтись. Так когда же?

а) - коклюш у детей первого года жизни и особенно (!) первого полугодия - очень высок риск осложнений, да и заболевание в этом возрасте почти всегда протекает весьма тяжело;

б) - вне зависимости от возраста, когда имеет место развитие осложнений или когда на фоне кашля появляются остановки дыхания.

Вполне логично заметить следующее: никто и никогда не будет держать малыша в больнице до полного выздоровления. Но и врач больницы, и родители ребенка, прежде чем попрощаться друг с другом, должны быть в уверенности относительно того, что болезнь свой пик миновала (нет остановок дыхания, прошли осложнения, в течение нескольких дней количество приступов кашля стало уменьшаться).

11. Антибиотиками и свежим воздухом лечение коклюша, разумеется, не ограничивается. Хотя из огромного арсенала лекарственных препаратов, помогающих при кашле, нет ни одного, способного существенно облегчить течение болезни. Выбор конкретного лекарства - дело врача, но родители должны знать следующее: даже если, с Вашей точки зрения, назначенное лекарство, например, бромгексин, не помогает вообще, это вовсе не говорит о нецелесообразности его приема. Дело в том, что механизм действия большинства отхаркивающих средств (и упомянутого нами бромгексина в том числе) основан на разжижении мокроты. Кашлять ребенок реже не станет, но вероятность осложнений уменьшится в несколько раз, поскольку именно густая слизь, нарушая проходимость бронхов, и является главной причиной развития воспаления легких (читай п.6).

T T T

И последнее о чем хотелось бы рассказать в этой главе.

Впервые столкнувшись с коклюшом в больнице, автор испытал потрясение в связи с тем, как достижения цивилизации способны влиять на "народные" способы лечения. Сейчас объясню.

Представьте себе такую ситуацию. Сережке 8 лет. У него тяжелый коклюш, было приличное воспаление легких, в последнее время стало чуть полегче, хотя кашляет по-прежнему часто и долго - по 15-20 приступов в сутки. И вот появляется его прабабушка (заметьте, не бабушка, а прабабушка) - эдакая древняя беззубая старушка с палочкой и говорит, что мол хватит вам тут в больнице глупостями заниматься, а надо срочно покатать ребенка на самолете. В дальнейшем, мне неоднократно приходилось слышать от пожилых, именно от пожилых людей, что нет лучшего способа быстро вылечить коклюш, чем воздушные путешествия. И, самое удивительное: действительно многим помогает! Но не всем и не всегда.

Объяснение же состоит в следующем. Как мы уже отметили, главная причина кашля в поздние сроки болезни - очаг возбуждения кашлевого центра в голове. И если нам удается создать другой очаг, более активный, то возбудимость кашлевого центра снижается. И чем активнее, чем длительнее это новое возбуждение, тем более выражен лечебный эффект. Поэтому любые сильные и положительные эмоциональные нагрузки могут способствовать быстрому выздоровлению. Неудивительно, что самолет помогает! Как помогает и новая кукла, и поездка с папой на рыбалку, и поход всей семьи в зоопарк, и покупка щенка. И вполне понятно, что чем эмоциональней ребенок, тем эффективнее такое лечение. Как, впрочем, понятно и полное отсутствие эффекта от воздушных путешествий у детей первого года жизни. Кстати, Сережке очень даже помогло: папа забрал его на один день из больницы, и они полетели на самолете (местная авиалиния - до какого-то там райцентра и обратно). Через три дня после этого выписали домой. Вот Вам и народная медицина!

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

«Предосторожность проста, а раскаяние многосложно.»

Гете

Продукты питания и вода, потребляемые человеком, весьма далеки от стерильности. Миллиарды самых разнообразных бактерий ежедневно и ежечасно попадают к нам в организм, и совершенно ничего страшного от этого не происходит - уж слишком много способов нейтрализации микробов выдумала природа. Обладающая бактерицидными свойствами слюна, ядовитый желудочный сок, множество своих, «хороших» бактерий в кишечнике - все это не дает чужакам возможности прижиться и сделать свое черное дело.

Тем не менее, человека, ни разу не болевшего кишечной инфекцией просто не существует. Не существует хотя бы потому, что имеется множество способов нейтрализации всех многочисленных защитных сил - глотать, не пережевывая, чтобы слюна не успела до микробов добраться, переедать, нейтрализовывать щелочными напитками кислый желудочный сок, убивать собственных микробов антибиотиками и т.д.

Но самой наиглавнейшей причиной кишечных инфекций было, есть и будет несоблюдение элементарных гигиенических норм - неправильное хранение пищевых продуктов, немытые руки, снующие между обеденным столом и туалетом мухи. В конце концов, какими бы замечательными защитными силами человеческий организм не обладал, всегда найдется количество микробов, нейтрализовать которое просто невозможно.

Возбудителями кишечных инфекций могут быть бактерии (дизентерийная палочка, сальмонелла, стафилококк, палочка брюшного тифа, вибрион холеры) и некоторые вирусы.

Конкретное имя, конкретного возбудителя, конкретной кишечной инфекции интересует, прежде всего, медицинских работников. Объем, направленность и интенсивность противоэпидемических мероприятий во много определяется именно видом возбудителя.

Одни бактерии распространяется через воду, другие через продукты питания, причем продукты эти не какие угодно, а совершенно определенные. В одном случае – овощи, в другом – яйца, в третьем – молочные продукты и т.д.

Одни бактерии очень(!) заразны (например, возбудитель холеры), другие поменьше.

В одном случае заболевание развивается стремительно и представляет собой реальную угрозу человеческой жизни, в другом симптомы развиваются медленно, а сама болезнь не особенно опасна.

Микробы, возбудители кишечных инфекций, могут, и, как правило, так и происходит, поражать не весь желудочно-кишечный тракт, а определенные его отделы. Воспалительные процессы каждого такого отдела имеют свои медицинские названия: воспаление желудка – ГАСТРИТ, двенадцатиперстной кишки – ДУОДЕНИТ, тонкого кишечника – ЭНТЕРИТ, толстого кишечника – КОЛИТ. Помните, мы уже приводили похожие слова, когда писали о поражении органов дыхания (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). С желудочно-кишечным трактом ситуация аналогичная, а одновременное поражение нескольких его отделов порождает использование сложных и страшных слов: гастродуоденит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. Становится понятным, что медицинский термин «энтероколит» не является именем болезни, он лишь характеризует поражение определенного участка желудочно-кишечного тракта. Этот самый «определенный участок» врачи выявляют довольно легко – по симптомам болезни и по внешнему виду каловых масс. А вот установить точное имя болезни по симптомам довольно сложно. Хотя многие кишечные инфекции имеют весьма характерные симптомы. По крайней мере, дизентерию, брюшной тиф, холеру часто удается диагностировать без дополнительных анализов.

Тем не менее, как бы очевидны ни были симптомы, окончательный диагноз ставится только после микробиологического обследования (исследуют кал, рвотные массы, воду, которую собирают после промывания желудка, кровь, «подозрительные» продукты питания и напитки). Обнаружили дизентерийную палочку - значит, точно дизентерия. Обнаружили сальмонеллу – значит, точно сальмонеллез и т.д.

Но все не так однозначно. Для того чтобы поставить диагноз следует не просто обнаружить микроб. Необходимо, чтобы обнаружение микроба сопровождалось конкретными симптомами кишечной инфекции – рвотой, поносом и т.д. При самых разнообразных профилактических обследованиях (перед тем, например, как ребенок пойдет в детский сад или школу, перед поездкой в санаторий) сплошь и рядом в кале обнаруживают нечто плохое – опасную кишечную палочку, или сальмонеллу, или палочку дизентерии. Если микроб есть, а проявлений кишечной инфекции нет – такая ситуация свидетельствует о том, что данный человек - «жертва бактериологического обследования» - является здоровым носителем определенной бактерии. Т.е. этот человек имеет к данному возбудителю иммунитет, заболеть он не может, но, и это очевидно, представляет угрозу обществу, поскольку распространяет заразу. И таким человеком медики вплотную займутся пренепременно.

T T T

После проникновения в человеческий организм, возбудители кишечных инфекций начинают активно размножаться, что приводит, во-первых, к нарушениям процесса пищеварения и, во-вторых, к воспалению клеток слизистой оболочки кишечника. Типичным и наиболее характерным следствием двух указанных процессов является основной симптом любой кишечной инфекции - понос.[128] Другие признаки болезни - тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, общая слабость - встречаются часто, но обязательными спутниками кишечной инфекции не являются.

Кстати, следует отметить, что на бытовом и на медицинском уровне понятия кишечной инфекции весьма разнятся. Для обычного человека раз есть понос, значит и кишечная инфекция есть, а для врача - главное не симптомы, а путь заражения. С медицинских позиций, любая болезнь, передающаяся через рот (с пищей, водой, немытыми руками - т.н. фекально-оральный путь инфицирования) - является типичной кишечной инфекцией. Наиболее показательный пример - вирусный гепатит А (болезнь Боткина). Заражение вирусом всегда происходит при его попадании в желудочно-кишечный тракт, но поражается печень, а никакого поноса в большинстве случаев нет.

Пути профилактики кишечных инфекций достаточно очевидны и сводятся к соблюдению элементарных гигиенических норм: мытью рук, особенно тщательно после посещения туалета, термической обработки пищи и воды, соблюдению правил хранения пищевых продуктов, изоляции больных и, уж, по крайней мере, обязательному выделению им отдельной посуды.

Всегда следует помнить, что наиболее страшным и опасным последствием любого поноса является потеря организмом жидкости и солей. Без пищи человеческий организм более-менее благополучно может просуществовать пару недель, но без адекватного обеспечения водой и солями калия, натрия и кальция счет может пойти на часы. Запасы воды и солей особенно невелики в организме ребенка и именно для детей кишечные инфекции представляют собой реальную угрозу здоровью и жизни.

Таким образом, истинная тяжесть кишечной инфекции зачастую определяется не частотой стула, не запахом и цветом испражнений, а именно степенью обезвоживания. Определить тяжесть кишечной инфекции может только врач, но вероятность того, что по поводу каждого поноса люди будут обращаться за медицинской помощью, очень невелика. Поэтому подчеркнем, что вне зависимости от того, как называется конкретная кишечная инфекция, существуют совершенно определенные правила поведения больного и его родственников.

1. Всегда следует задуматься над тем, что это Вы такое съели. Пол беды, если это Ваш личный кулинарный шедевр, но если это пирожное из близлежащего магазина, то следует проявить сознательность и подумать о тех, кто может пойти по Вашим следам. Узнать телефон районной санитарной станции совсем не трудно.

2. Кишечная инфекция у любого члена семьи - сигнал тревоги для всех остальных. Больному - отдельная посуда, всем остальным организовать идеальную чистоту, тщательно мыть руки, убрать от греха подальше подозрительные продукты, всю посуду перекипятить, не жалеть дезинфицирующих средств.

3. И понос и рвота являются способами защиты организма. В упрощенном варианте это выглядит так: в желудочно-кишечный тракт попало что-то не то и организм всеми возможными способами пытается эту гадость удалить. Поэтому в первые часы кишечной инфекции мы вовсе не заинтересованы в том, чтобы понос и рвота прекратились. Наоборот, в обоих направлениях организму следует помогать - пить и рвать (а если не хочется - сознательно вызывать рвоту, промывая тем самым желудок), очистить толстый кишечник с помощью клизмы. Для клизмы используется обычная кипяченая вода, ни в коем случае не теплая (оптимальная температура около 20°С), обязательно следить за тем, чтобы вышла вся введенная жидкость.

4. Главный принцип помощи - восполнение потерь жидкости и солей. Для этой цели идеально подходят лекарственные средства, представляющие собой заранее приготовленную смесь различных солей, которую перед употреблением разводят кипяченой водой ("оралит", "регидрон", "глюкосолан"). При отсутствии указанных препаратов вполне подойдет компот из сухофруктов, можно чай, лучше зеленый, чем черный. В конце концов, лучше пить то, что есть под рукой (минеральная вода, отвары трав, шиповника и т.д.), чем не пить ничего.

5. Температура напитков должна, ориентировочно, быть равна температуре тела - при этом всасывание жидкости из желудка в кровь будет максимально быстрым.

6. При упорно повторяющейся рвоте помните, что надо пить чаще, но малыми порциями, чтобы не растягивался желудок, а использование противорвотных препаратов (типичный представитель - церукал) всегда согласовывать с врачом.

7.По большому счету, существует лишь два абсолютно безопасных способа самостоятельного лечения кишечных инфекций - голод и обильное питье. Любые лекарственные препараты могут привести к самым неожиданным последствиям, ну разве что «смекта» и «активированный уголь» целесообразны и показаны практически всегда.

8.Интенсивность Ваших волнений должна быть теснейшим образом связана с общим состоянием ребенка, а не с тем, сколько раз он запачкал пеленки (попросился на горшок, сбегал в туалет). Следите за цветом мочи, – если она светлая – дефицита жидкости нет.

9. Обращение к врачу обязательно при поносе у детей первого года жизни и, вне зависимости от возраста, при отсутствии тенденции к улучшению в течение суток.

10. Немедленно обращайтесь за медицинской помощью если:

· наиболее волнующим симптомом кишечной инфекции является боль в животе;

· из-за упорной рвоты не можете ребенка поить;

· более 6-ти часов нет мочи;

· сухой язык, запавшие глаза, кожа приобрела сероватый оттенок;

· в кале имеется примесь крови;

· понос прекратился, но при этом усилилась рвота и (или) резко поднялась температура тела и (или) появились боли в животе

11. При улучшении состояния не торопитесь есть все подряд. Чай с творожком, рисовая и овсяная кашки - потерпите сутки двое, здоровее будете.

T T T

Следует отметить: - современная терапия кишечных инфекций вовсе не предусматривает глотание всеми любимых фталазола и левомицетина, - хотя бы потому, что причиной каждого третьего поноса являются вирусы, на которых упомянутые антибактериальные препараты не действуют вообще. Но, даже если это бактерия, отношение к использованию антибактериальных препаратов неоднозначно. Так при дизентерии антибиотики используются практически всегда, а при сальмонеллезе – значительно реже.

В любом случае, лечится можно по-разному. Можно глотать антибиотики, пытаясь уничтожить вредную бактерию, и попутно уничтожать всех своих кишечных палочек, кисломолочных бактерий и многих других очень полезных и очень нужных микробов. А можно поступить по-другому - «запустить» в кишечник полезных микробов, которые сами «выгонят» непрошеного гостя. Таких лекарств, так называемых эубиотиков, промышленность всего мира выпускает множество (бифидум- и лактобактерин, линекс, бификол, бактисубтил, примадофилус и т.д.). Неудивительно, что при кишечных инфекциях эубиотики все чаще и чаще приходят на смену антибиотикам. А на смену активированному углю приходят новейшие энтеросорбенты, в сотни раз более эффективные.

Существует и еще один способ борьбы с возбудителями кишечных инфекций. Дело в том, что почти у всех бактерий имеются естественные враги – особые вирусы, которые поражают именно бактерий. Такие вирусы называются бактериофагами, или просто фагами. Уже разработаны, активно выпускаются и используются препараты, содержащие в своем составе определенные фаги – «сальмонеллезный бактериофаг» – для лечения сальмонеллеза, «дизентерийный бактериофаг» для лечения дизентерии и т.д.

В стационаре основным способом оказания неотложной помощи при кишечных инфекциях является инфузионная терапия, – т.е. внутривенное введение жидкости и солей для быстрого возмещения потерь.

При самой опасной кишечной инфекции – холере – инфузионная терапия вообще является наиглавнейшей. Возбудитель холеры вырабатывает экзотоксин (он называется холероген), который находится в просвете кишечника и его, в этой связи, не удается нейтрализовать сывороткой. Под действием холерогена клетки слизистой оболочки кишечника как бы сморщиваются и теряют жидкость литрами! Вот и приходится в огромных количествах вводить препараты внутривенно и проводить очень активное лечение до тех пор, пока в организме не появятся антитела к токсину.