Правила заполнения первичного документа

"Талон амбулаторного пациента"

Перед работой медицинской организации (далее МО) в условиях автоматизированной системы управления необходимо произвести подготовку амбулаторных карт в регистратуре. Обеспечить четкое заполнение на лицевой стороне амбулаторной карты паспортных данных пациента:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения в виде ДД/ММ/ГГГГ, где ДД - день, ММ - месяц, ГГГГ - год;

- пол - 1 знак (1 - мужской, 2 - женский);

- код жителя - 1 знак (1 - городской, 2 - сельский);

- код контингента - 2 знака, проставляется в соответствии с классификатором категорий населения.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т. д.

Инструкция по заполнению “Талона амбулаторного пациента”

(форма № 025-12/- 14)

Талон амбулаторного пациента заполняется амбулаторно-поликлиническим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания.

Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в стационар либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психо - неврологический диспансер и др.).

Cлучай смерти пациента также относится к законченному случаю.

Талон амбулаторного пациента заполняется:

- при обращении пациента в МО для оказания медицинской помощи по поводу заболевания,

- при посещении пациентом МО с профилактической или иной целью;

- при посещении пациентом МО для оказания медицинской помощи в неотложной форме.

На каждый случай обращения по поводу заболевания заполняется один статистический талон, где отражаются все посещения, выполненные в рамках данного заболевания независимо от месяца посещения. В данном статистическом талоне могут быть указаны посещения к врачам нескольких специальностей, выполненные в рамках одного эпизода оказания медицинской помощи.

Случаи обращения по заболеванию, начатому одним врачом и продолженному другим, закрывается как одно обращение - законченный случай специалистом по последнему посещению.

К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме относятся посещения при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента с использованием необходимых лекарственных препаратов с целью снятия неотложного состояния пациента (Приказ МЗ УР №839 от 07.12.2012г). На каждое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме должен заполняться отдельный статистический талон.

Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний возможно и при вызове медицинского работника на дом.

С целью обеспечения государственной отчетности талон амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка позволяет осуществлять:

- сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности;

- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;

- формирование значительного объема оперативной и аналитической информации.

Основанием для закрытия статистического талона и последующей передачи его в кабинет медицинской статистики для автоматизированной обработки являются:

- законченность случая поликлинического обслуживания;

- неявка пациента для продолжения лечения.

При обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполняются следующие разделы талона амбулаторного пациента.

“Д“ – указывается код результата диспансеризации определенных групп взрослого населения, детей–сирот или опекаемых или медицинского осмотра несовершеннолетних в соответствии со справочником.

“Вид м/о“ – указывается код медицинского осмотра несовершеннолетних в соответствии со справочником.

“Фамилия И.О.” - разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента.

“Дата рождения“ – указывается полностью дата рождения пациента.

“Пол“ – указывается пол пациента (1 – мужской, 2 – женский).

“Документ”, “Серия”, “№” - указываются тип документа, удостоверяющего личность пациента, серия и № документа. Тип документа выбирается из справочника.

«СНИЛС»- проставляется страховой номер именного лицевого счёта в соответствии со страховым свидетельством государственного пенсионного страхования.

“Район” проставляется код района проживания пациента в соответствии с единым классификатором районов.

“Житель”- проставляется “1”- городской, “2” – сельский.

“Адрес”- указывается адрес проживания пациента (город (населенный пункт), улица, дом, квартира).

“Контингент” – проставляется в соответствии единым классификатором контингентов населения .

“Код льготы” - указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий льгот* (в соответствие с Перечнем категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот, запись должна

иметь следующий вид

“Код места работы (код ДДУ)” – проставляется код места работы, учебного заведения или детского учреждения, кодировка учебных заведений и дошкольных учреждений для каждой МО своя.

“СМО” – указывается код страховой медицинской организации в системе ОМС, далее проставляется серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации.

“Застрахован за пределами УР” - проставляется “1”, если пациент застрахован по ОМС за пределами Удмуртской Республики.

“Код ЛПУ” для городских, участковых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) проставляется код своего лечебного учреждения, для консультативных поликлиник код направившего ЛПУ в соответствии с единым классификатором ЛПУ.

“Участок” – проставляется код участка, на котором проживает пациент, кодировка участков для каждого лечебного учреждения своя.

“Участок гинекологический” – проставляется код гинекологического участка, на котором обслуживается гинекологом пациент, кодировка участков для каждого лечебного учреждения индивидуальная.

“Цель обращения”:

1 – обращение по поводу заболевания,

2 – профилактическая и иная,

3 – неотложная помощь.

“Вид обращения”:

0 – обращение по поводу заболевания,

1 - неотложная помощь,

2 – разовое посещение по поводу заболевания,

3 – диспансерное наблюдение,

4 – медосмотр,

5 – диспансеризация,

6 – профосмотр,

7 - посещение центра здоровья,

8 – оформление медицинских документов и справок,

9 – паллиативная помощь,

10 – реабилитация.

“Код врача” - пятизначное число. Первые две цифры - код специальности врача, соответствующий классификатору врачебных специальностей. Последующие три цифры - табельный номер врача. Например: код врача 01106, 01 - код специальности гинеколога, 106 - табельный номер. В одном талоне можно указывать до десяти кодов врачей.

“Дата приема” – проставляются все даты посещений в лечебное учреждение в рамках одного обращения.

“Код посещения” - под каждой датой приема проставляется код посещения, который кодируется согласно таблице

Код посещения	перв.	повт.
На дому	по поводу заболевания	по вызову
активно
профилактическое
Патронаж

«Код медсестры» - пятизначное число. Первые две цифры - код специальности медсестры, соответствующий классификатору специальностей средних медицинских работников. Последующие три цифры - табельный номер.

“Уровень оказания медицинской помощи ” – проставляется:

1- специализированный

5 - территориальный;

7 – межмуниципальный.

“Законченность случая” - проставляется «1», если случай закончен, «2» - незакончен, «3» - незакончен по вине пациента.

“Результат обращения” - проставляется:

1 – выздоровление;

2 – улучшение;

3 – без перемен;

4 – ухудшение;

5 – смерть.

Направлен:

6 – на госпитализацию в стационар круглосуточного пребывания;

7 – дневной стационар при поликлинике;

8 – стационар дневного пребывания;

9 – стационар на дому;

10 – на консультацию;

11 – на консультацию в другое ЛПУ;

12 – справка на санаторно-курортное лечение;

13 – справка на амбулаторно-курортное лечение;

14 – санаторно-курортная карта;

15 – возвращена санаторно-курортная карта;

16 – динамическое наблюдение;

17 – направлен для специализированной помощи в РКВД;

18 – проведено комплексное обследование в Центре здоровья.

“Вид оплаты” – в том случае, если вид медицинской помощи или услуги определен Программой ОМС, являющейся частью территориальной программой Государственных гарантий обеспечения граждан Удмуртской Республики бесплатной медицинской помощью, проставляется «0», по ДМС – «1», «2» - по договору с предприятием, «3» - по договору с частным лицом, «4» - по бюджету, «5» - ФСС, «6» - Федеральный бюджет.

“УКЛ” - проставляется из амбулаторных карт, прошедших экспертную проверку заведующим поликлиническим отделением или заведующим поликлиникой. Обозначается дробным числом с двумя знаками после запятой. Одна графоклетка выделена для обозначения запятой. Максимальное значение УКЛ может быть 1,00.

«Дата начала заболевания, травмы» - заполняется дата начала данного случая заболевания или дата получения травмы. В случаях травмы или острого состояния данный реквизит должен быть заполнен обязательно. При хронических заболеваниях – по возможности.

“Диагноз основной, диагноз сопутствующий” - с 1 по 5-ую позиции вписывается код диагноза по МКБ X-пересмотра:

- для основного диагноза - код выявленного заболевания при обращении пациента по поводу заболевания, либо код другого повода обращения в поликлинику (21 класс МКБ-Х (с буквой Z)). При кодировании диагноза основного кодами 21 класса МКБ-Х цель обращения должна быть обозначена 2 (профилактическая и иная).

- для сопутствующего диагноза - код заболевания, не связанный с заболеванием, указанным в диагнозе основном, либо код выявленного заболевания при диспансеризации, профилактическом (медицинском) осмотре.

Если в талоне проставлен код диагноза сопутствующего, то обязательно должен быть заполнен код диагноза основного. Код диагноза соответствует трехзначным рубрикам и четырехзначным подрубрикам международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра и записывается пятизначным числом:

в 1 позиции - цифра "0", "5" или "6",

во 2 - 4 позициях - основная рубрика,

в 5 позиции - подрубрика выявленного заболевания.

В первую позицию ставится "0" - если заболевание острое, "5" - если заболевание хроническое, "6" – в случае обострения хронического заболевания. Исключение составляют коды травм или несчастных случаев. Впереди кода травмы или несчастного случая цифра "0" заменяется цифрой кода характера причины травмы.

Травма или несчастный случай связан с производством:

- цифрой "1" -в промышленности;

- цифрой "2" -в сельском хозяйстве;

- цифрой "3" -дорожно-транспортная;

- цифрой "4" -автодорожная;

- буквой "Z" -прочие;

Травма или несчастный случай не связан с производством:

- цифрой "5" -школьная;

- цифрой "6" -бытовая;

- цифрой "7" -уличная;

- цифрой "8" -автодорожная;

- цифрой "9" -спортивная;

- буквой "Q" –дорожно - транспортная;

- цифрой "0" -прочие.

В 6-ой позиции диагнозов обводится "1", если диагноз зарегистрирован впервые в отчетном году. Для случаев обращений в поликлинику, зашифрованных кодами 21 класса МКБ-Х (буква Z) цифра «1» в позиции 6округляется всегда.

В 7-ой позиций диагнозов обводится "2", если диагноз зарегистрирован впервые в жизни. Все острые заболевания и травмы всегда регистрируются как выявленные впервые в жизни. Если в 7-ой позиций врач обводит "2", то в 6-ой позиции обязательно должна быть обведена "1".

В 8-ой позиции обводится "3", если пациент подлежит госпитализации.

9-я позиция несет информацию о диспансерном учете. В нее вписывается цифра "4", если больной впервые взят под диспансерное наблюдение по данному диагнозу, цифра "5" - на больного, состоящего под диспансерным наблюдением по данному диагнозу, цифра "6" - на состоящего под диспансерным наблюдением в другом ЛПУ по данному диагнозу и принятого на учет в данном ЛПУ по переводу, цифра «7» - если пациент снят с диспансерного учёта.

Если в 7-позиции обведена "2", то в 9-позиции код д/у должен быть "0" или "4". Если пациент пришел по поводу заболевания, т.е. цель обращения равна "1" или "3", то код диагноза основного не должен быть нулевым.

Инструктивно-методическими указаниями определены понятия первичного посещения при острых и хронических заболеваниях, повторности посещения, впервые в жизни установленного диагноза и т.д.

Первичным посещением при остром заболевании считается первое посещение по поводу вновь возникшего острого заболевания. В течение года больной может считаться первичным несколько раз по поводу одного повторяющегося острого заболевания или по поводу нескольких различных острых заболеваний, каждое из которых должно регистрироваться на листке уточненных диагнозов в амбулаторной карте.

Все острые заболевания независимо от того, сколько раз возникли у больного в течение года, считаются впервые выявленными и при заполнении диагноза следует обвести "1" в 6 позиции.

Первичным обращением при хронических заболеваниях считается первое посещение в текущем году по поводу данного заболевания, в том числе и состоящих на диспансерном учете. Все последующие посещения по поводу этого заболевания считаются повторными. При повторных обращениях данное хроническое заболевание не регистрируется, т.е. рядом с кодом заболевания по МКБ-Х цифры 1 и 2 не округляются.

Если случай заболевания оказался переходящим с прошлого года, а предыдущий статталон закрыли в конце декабря и в январе выпустили новый статталон по данному случаю, то в новом талоне ранее зарегистрированное заболевание ещё раз регистрировать не надо. Т.е. в строке диагноза заполняется только код диагноза по МКБ-Х, а цифры «1» и «2» рядом с кодом диагноза не округляются.

В строке диагноза 10-я позиция заполняется только в случаях состояний, квалифицированных как острый коронарный синдром (ОКС). При таких состояниях в данной позиции проставляется цифра «0», если на ЭКГ у больного не регистрируется подъём сегмента ST или проставляется цифра «1», если у больного на ЭКГ регистрируется подъём сегмента ST. Таким образом данная графоклетка должна быть заполнена только рядом с шифрами

I20.0, I21.0-I21.4, I21.9, I22.0-I22.9, I24.0.

“Рецептурный бланк серия … №…, наименование ЛС, дозировка, количество” - заполняются при выписке пациенту льготных рецептов согласно приказам МЗ РФ и МЗ УР по оформлению рецептов ДЛО для отпуска отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь.

“Больничный лист”, “Cправка” - заполняются при последнем посещении пациента в поликлинику по данному заболеванию (при закрытии больничного листа). Указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки, которые записываются восьмизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 2015 года и закрыт 17 января 2015 года, то в соответствующий раздел проставляются цифры 08012015 и 17012015. Временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию и основному месту работы. Датой открытия листа временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листа временной нетрудоспособности в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан. Датой закрытия листа временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листа временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерть.

“Код предприятия” - проставляется код предприятия, где работает пациент, кодировка предприятий для каждого лечебного учреждения своя.

“Возраст ухаживающего” – проставляется в том случае, если листок временной нетрудоспособности выдан по уходу за больным.

“Код операции” - проставляется в соответствии со справочником операций.

“Аппаратура” – проставляются коды: 1 - лазерная, 2 - криогенная, 3 - эндоскопическая, 4 - прочая.

“Дата назначения”, “дата проведения” операции - указывается число, месяц и год без точек разграничения.

Особенности заполнения статистического талона: