Г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного №724д

Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы

( название и адрес организации, куда напрвляется выписка:пол-ка

Науқастын тегі ,аты,әкесінің аты Ф.И.О. Жетписов.К.С.

Туған күні Возраст: 14.10.1977 г.р.

Мекен- жайы Домашний адрес: ул. Ломова 32-70

Жұмыс орыны мен кәсібі Место работы : ТОО павлодарские тепловые сети-слесарь.

стационар бойынша : түсүі Поступление по стационару 04.05.15г

Выбытия 13.05.15г

Койко-күндердің өткізілген:

Толық диагнозы :

Диагноз:Реактивный артрит, активност2, ФК2.

Жалобы при поступлении: на боли, припухание и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.

Анамнез: со слов считает себя больным около 1-го месяца. когда впервые появилась болезненная припухлость и ограничение движение в коленных суставах. затем позднее присоединились другие суставы. Амбулаторно принимала НПВС. Амбулаторное лечение без улучшение. госпитализируется в плановом порядке на дневной стационар в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни:Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез6 Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушен. Периферических отеков нет.

St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах. Оббьем движение ограничен. резко болезненные.

лабораторные Обследование:

ОАК(амбулаторно) от 12.04.15г - Нв 126г/л. Лейкоциты-9,3. СОЭ 24мм/ч.

ОАМ- цвет –с/желтый, пр, пл-1020, белок отр, п.э-1-2 в п.зр. л-0-1 в п.зр.

Биохимический анализ крови от 12.04.15г – креатинин 64– ммоль/л.

АлТ- 20ммоль, АсТ-15 ммоль/л, о. билирубин-10 ммоль\л.

СРБ ++ РФ отр

реакция Райта-хедельсона-отрицательный.

инструментальные обследования:

Рентген коленных и голеностопных суставов амбулаторно – артрозо-артрит 2 ст.

ЭКГ-ритм синусовый ЧСС76 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

Лечение:

Физ.р-р 0,9% 200,0+ пентоксифелин 5.0 в/в, №3

Реополиглюкин 200.0 в/в, №4

вит С 4.0 в/в стр 9дней.

Кетатоп 2,0 /м№5

Цеф31,0-2р в/д в/в стр№5.

Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечается регресс симптоматики, гемодинамика стабильная АД 120\80 мм.рт.ст. ЧСС 75 уд в мин. Курс лечения получил в полном объеме. Выписывается с улучшением. Болевой синдром в суставах заметно уменьшился.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

1. Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, по месту жительства.

3. Кальций Д3 никомед 1таб*1р в/д с ужином 2 месяца

4. Мовалис 15 мг 1 р в/д 2 нед, затем 7,5 мг до месяца, затем при необходимости.

5. Фамо 1 р н/н 2 нед

7. Мазевые аппликации (Фаниган фаст гель, Олфен гель, Найз гель)

Выписку получил(а). Претензий к мед персоналу не имею.

подпись _________________ дата 13.05.15г 12-00 ч

зав. отделения. Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.

26.01.16 г. 10.00час.

Совместный осмотр с зав. отделением терапии Динабековой А.С. и леч.врача Бакауовой.А.А.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Переферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в левом коленном суставе. Объём движения в суставах ограничен.

Диагноз:Реактивный артрит, активност2, ФК2.

План лечения: Физ.р-р 0,9% 200,0+ пентоксифелин 5.0 в/в,

Реополиглюкин 200.0 в/в, №4

вит С 4.0 в/в стр

Кетатоп 2,0 /м

Цеф31,0-2р в/д в/в стр

Зав. отделением терапии: Динабекова А.С.______

Леч.врач: Бакауова.._______

г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением