Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки
| № п/п | Мера | Лекарственные средства |
| 1. | Борьба с болевым синдромом | 1. Анальгетики: Анальгин 50% 0,1 на год жизни; Кетонал 2,0 мг/кг массы тела; 2. Наркотические средства: Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг/кг 3. Блокады: а) блокада межреберных нервов: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2% б) вагосимпатическая блокада: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2% |
| 2. | Устранение дыхательной недостаточности | 1.Санация носоглотки и трахеобрахиального дерева. 2. Увлажненный кислород. 3. Ингаляция аэрозолем с муколитическими препаратами. |
| 3. | Антибактериальная терапия | Антибиотики широкого спектра действия. |
| 4. | Местная терапия | 1. Диагностическая плевральная пункция в V - VІ межреберье по передней, задней или средней подмышечной линии. При наличии воздуха или крови: торакоцентез, дренирование плевральной полости. |
Показание к оперативному вмешательству. Наличие профузного кровотечения или повторное накопление в объеме, который превышает средний гемоторакс на протяжении 1,5-2 часов является показанием к торакотомии с гемостатической целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (зашивание раны легкого; клинообразная резекция, лобэктомия, зашивание больших бронхов и сосудов), возможно видеоторакоскопическое вмешательство. При внутрилегочных кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада части бронхов, в дальнейшем удаление бронхоблокатора или оперативное вмешательство.
Сотрясение грудной клетки (commotіo thoracіs) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падения на грудину.
Клинически картина аналогично клинике травматического шока. Кожа бледная, покрытая холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание ускоренное, поверхностное. Иногда наблюдается потеря сознания, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в течение нескольких часов; в тяжелых - длятся длительное время, иногда могут закончиться неблагоприятным исходом. Причиной их есть нарушение функции блуждающего и грудного отдела симпатичного нервов. Это приводит к нарушению кровообращения переполнением сосуда брюшной полости и вторичной анемии мозга.
В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не требует особого лечения (постельный режим на протяжении 2-3 дней, согревание). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфара, кордиамин), согревание больного, оксигенотерапию. Хорошие результаты дает двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.
Ушиб грудной клетки (contusіo thoracіs) возникает при сильном ударе в грудную клетку во время падения на твердый предмет.
Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), что сопровождается появлением болезненной припухлости на участке грудной клетки. Боль усиливается во время пальпации и глубокого вдоха.
Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, которые сопровождаются повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже - сердце, бронхи, большие сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальная эмфизема.
Пневмоторакс(pneumothorax) - накопление в плевральной полости воздуха, которое поступает из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадается и не функционирует. Кроме этого может появиться "дрожание" или "трепетание" средостения, которое значительно повышает центральное кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздух, раз попав в плевральную полость, больше туда не поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через которое он попал, закрывается, а воздух с течением времени рассасывается.
В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронхе или легочной ткани во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит из нее. Плевральная полость соединяется с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.
Напряженное течение имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани получается клапан, который открывается лишь в одну сторону - в сторону плевральной полости. Из-за этого во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости не выходит. Так он постепенно накопляется в плевральной полости, сжимает легкое, смещается средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным.
Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностное, 30-40 в мин.), цианозом кожи, увеличение частоты пульса, поврежденная сторона грудной клетки не берет участия в акте дыхания, западает. При перкуссии над легкими выслушивается коробочный звук, во время аускультации отмечается ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на стороне травмы проявляется воздух, ателектаз легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Имеющиеся выраженные нарушения гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная эмфизема.
Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особой сложности. Больному назначают постельный режим, иммобилизуют участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель.
В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводят открытый пневмоторакс в закрытый.
Большое внимание заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь состоит в том, чтобы перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье по среднеключичной линии) толстой иглой или троакаром пунктируют плевральную полость. Таким образом, ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой надевают палец из резиновой перчатки с дыркой. Трубку погружают в сосуд с антисептической жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной полости, а возвратиться назад не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульную систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж будет функционировать до тех пор, пока отверстие в легких или бронхе не закроется. Если этого не произойдет, прибегают к торакотомии и зашиванию рану легкого или бронха.
Гемоторакс(haemаthorax) характеризуется накоплением крови в плевральной полости. Кровь может поступать из травмированных сосудов грудной стенки или легкого. Сначала она свертывается, а потом разрежается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость длится до тех пор, пока за счет попавшей крови не уравновесится давление между просветами поврежденного легочного сосуда и плевральной полости. Когда это наступает, получается своеобразный тампон, который сжимает легкое и кровоточивые сосуды.
В зависимости от количества крови, которое попало в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (свыше 1000 мл кровей).
Клиническая картина гемоторакса характеризуется учащенным слабым пульсом, снижением артериального давления, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. При перкуссии определяют тупость, как следствие нахождения крови в плевральной полости. При аускультации дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровую сторону. Рентгенологически отмечается затемнение соответствующей половины грудной клетки. На протяжении первых 3-6 дней вследствие всасывания крови повышается температура тела. Продолжительное повышение температуры тела (до 38-39°С) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости.
Гемоторакс часто объединяется с пневмотораксом, который значительно ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть примеси крови.
Лечение Легкий гемоторакс не требует особого лечения. На протяжении 7-10 дней кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показана пункция плевральной полости с удалением крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 дня (такое количество времени нужно для тромбирования сосудов и крепкого удержания тромба в их просвете). Ранняя пункция может привести к повторному кровотечению. Во время выполнения этой манипуляции надо следить за тем, чтобы в плевральную полость не попал воздуха. Для этого на канюлю иглы, которой пунктируют грудную клетку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца из иглы пережимают.
Местное лечение гемоторакса объединяют с общим, прежде всего с гемостатической терапией и борьбой с анемией (переливание эритроцитарной массы).
Подкожная эмфизема (emphіsema subcutaneum). При повреждении легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае объединения закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздух из плевральной полости может засасываться в подкожный слой. Чаще это бывает при клапанном пневмотораксе, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость, старается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожном слое накопляется воздух, который определяется путем объективного исследования. Во время пальпации ощущается своеобразный хруст, крепитация. Во время перкуссии определяется тимпанический звук, при аускультации - ослабленное дыхание. Подкожно воздух накапливается чаще в участке пораженной половины грудной клетки. Лишь в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, он может распространяться на шею, лицо, на другую половину грудной клетки. При этом изменяется внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больного ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия.
Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие, противокашлевые и сердечные препараты. Через некоторое время воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожном слое накопляется быстро и распространяется на соседние участки, для его освобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновение подкожной эмфиземы и проведение соответствующего оперативного или консервативного лечения.
Медиастинальная эмфизема (emphіsema medіastіnі) возникает вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В этом случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, проникает в переднее или заднее средостение.
Диагностика медиастинальной эмфиземы (в особенности заднего медиастинального пространства) из-за отсутствия подкожной эмфиземы сложная. Воздух, который попал в средостение, может сжимать дыхательные пути и большие кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, пульс слабого наполнения. В участке шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполненные. Больные возбужденные.
В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологическим исследованиям. Так, на рентгенограмме заметно расширение тени средостения и накопление в нем воздуха. При тяжелой степени медиастинальной эмфиземы может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве - медиастинотомии и пластическом закрытии участка повреждение. В случае повреждения трахеи или бронхов лечение облегчает интубацией трахеи. Противопоказана форсированная искусственная вентиляция легких, так как она может причинить нарастание эмфиземы.
Сжатие грудной клетки (compressіo thoracіs). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого есть внезапный отток крови из легких и застой в системе верхней полой вены (это обусловлено отсутствием клапанов в венах верхней половины тела), что приводит к возникновению синдрома травматической асфиксии.
Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шеи, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком нёбе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияний (петехий и экхимозов), как следствие разрыв мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианотической. Часто возникает отек шеи и лицо. Больной покрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления.
Лечение состоит в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих, сердечных, общеукрепляющих мероприятий.
Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падение или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и многочисленными, одно- и двусторонними. Опасным есть двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан" с парадоксальными движениями. Когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, утрачивает связь с грудной стенкой, втягивается и, наоборот, если больной выдыхает и грудная клетка спадается "реберный клапан" выпячивается.
Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальной и висцеральной плевры, легких, сосудов, которые являются причиной пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы.
Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашле. Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. Во время пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В участке перелома могут возникнуть отек и гематома.
Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование.
Для обезболивания, в особенности в случае множественных переломов ребер, показана анестезия растворами 0,5 % новокаина, 1 % лидокаина, маркаина или другими в возрастной дозе. Э.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию "трех мест":
1. Шейную вагосимпатическую блокаду на поврежденной стороне по А.В. Вишневскому или анестезию звездчатого узла по Минкину.
2. Спирт-новокаиновую анестезию места перелома по 3-5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1 % раствора новокаина 1:4 (детям противопоказан).
3. Сегментарную анестезию паравертебрально через инъекцию или катетеризацией по Сельдингеру с почасовым введением анестетика в случае множественных переломов (А.В. Макаров и соавт., 1988).
В последние годы чаще применяется, перидуральная анестезия в случае множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время дыхательной экскурсий и кашля.
Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста из-за их наличия может возникать флотация сегмента грудной стенки, которая вызывается парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной клетки, обусловленные характерным для данной травмы отрицательным внутригрудным давлением на вдохе и положительным - на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Сдвиг средостения, который возникает в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение состоит в своевременной эндотрахеальной интубации (или трахеотомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации.
Хирургическая обработка проникающих ран грудной клетки аналогична, как и в случае на других участках тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает или не проникает в плевральную полость.
Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной клетки не вызовет трудности. Иногда возникает распространенная отслоенная гематома, чаще на боковых поверхностях грудной клетки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте обособления кожи от близлежащих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и гемолизированную гематому мягких тканей опорожняют путем дренирования.
В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв межреберных мышц, тогда возникает легочная межреберная грыжа - легочная ткань, выпирает в подкожно-жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективно консервативное лечение: накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и сращение легкого в межреберье требуют оперативного лечения.
Переломы грудины бывают у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травмирующей силы: типична "рулевая" травма от удара в грудину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, когда тело грудины смещается назад. В зоне перелома обнаруживается деформация, боль, отек, патологическая движимость отломков. Основным методом диагностики есть рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения отломков, возникновения между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) - сшивание грудины или фиксация отломков металлическими спицами.
Повреждение пищевода.
У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Тяжесть течения и сложность лечения повреждений пищевода составляют проблему, которая решается в ургентном порядке, так как со временем возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждений пищевода - ответственная и сложная диагностическая задача, которая облегчается при наличии прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинального процесса.
При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Тем не менее эти жалобы характерны и у больных, которых инородные тела не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем более позднее, чем ниже уровень повреждения. В случае перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, а в случае перфорации грудного отдела может совсем отсутствовать.
Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляцией воздуха в просвет пищевода во время проведения манипуляции.
Диагностика повреждений пищевода базируется на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушения дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасного исследования пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопии.
Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы по Розумовскому, средние и нижние интраплевральным или экстраплевральным доступом по Насиловому); при значительных повреждениях пищевода показано зашивание последнего и дренирование средостения, а также наложение гастростомы.
Закрытая травма живота
Закрытые повреждения живота могут вызывать не только к ушиб передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушение целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита.
Повреждением селезенки составляют от 36 % до 67 %, печени - 18 % от всех травм внутренних органов.
Различают следующие повреждение селезенки:
1). Поверхностные надрывы капсулы.
2). Подкапсульные гематомы.
3). Разрывы капсулы и паренхимы.
4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Закрытые повреждения печени разделяют на трех группы:
1). Подкапсульные гематомы.
2). Разрывы печени с повреждением капсулы.
3). Центральные разрывы печени.
Закрытые повреждения поджелудочной железы:
1). Ушиб и отек.
2). Подкапсульная гематома.
3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.
4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протока).
5). Роздавливание и отрыв участка железы
Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов будет зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и небольшом кровотечении, которое быстро остановилось вследствие тромбирувания сосудов, общее состояние больных может не изменяться. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, умопомрачение, мигание перед глазами. Он бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умерено напряженная, резко болезненна. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. Во время перкуссии отмечается притупление перкуторного звука. При ректальном пальцевом исследовании прямой кишки выявляют нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазе крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - сосредоточение крови в брюшной полости. К косвенным клиническим симптомам кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость, умопомрачение, конечности холодные на ощупь, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.
Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови (выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина и т.п.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит впервые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.
Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: жалобах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важные дополнительные исследовательские приемы:
а) рентгенологическое исследование: осмотрная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости);
б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости);
в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов);
г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости),
д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.