Доступы для катетеризации центральных вен
Периферические вены руки
Медиальную и латеральную подкожные вены руки и вены
предплечья следует пытаться катетеризировать в первую очередь,
так как их использование дает возможность избежать многих
серьезных осложнений, связанных с пункцией «вслепую» внут-
ренней яремной и подключичной вен Катетеризация перифериче-
ских вен обычно показана больным, требующим непродолжи-
тельного оперативного вмешательства под наркозом У больного
со спазмом периферических вен иногда имеет смысл дождаться
сосудорасширяющего эффекта наркоза. Предпочтительнее ис-
пользовать медиальную подкожную вену руки, нежели латераль-
ную так как вероятность успешного прохождения катетера через
нее в центральную вену больше [1]. Если предполагается оста-
вить катетер в вене на несколько дней, у правши лучше исполь-
зовать левую руку, и наоборот Канюляция поверхностных вен
руки особенно показана больным, получающим антикоагулянты,
или пациентам с геморрагическим диатезом, так как в случае
появления гематомы ее можно сразу заметить и остановить кро-
вотечение прижатием вены.
Однако периферические вены руки не всегда пригодны для
катетеризации, особенно у больных, которым необходимо дли-
тельное внутривенное введение лекарств Выполнению катетери-
зации могут препятствовать тромбоз или воспаление вен, ожог
или инфицирование предполагаемого места введения катетера,
а также повязка или пластырь. Иногда тромбоз вены происходит
в результате венесекции или перевязки. У некоторых больных,
особенно тучных, вену бывает трудно отыскать В некоторых слу-
чаях помощь в нахождении вены может оказать применение тер-
мочувствительной ленты или ультразвукового допплеровского
датчика.
Если даже эти меры не дают возможности выполнить чрес-
кожную канюляцию, необходимо прибегнуть к венесекции или
чрескожной пункции другой вены.
Проксимальные вены руки
Для катетеризации с успехом используются проксимальный
отрезок медиальной подкожной вены руки и дистальный отрезок
подмышечной вены [2, 3]. Для длительной катетеризации обычно
пригодна также латеральная подкожная вена руки в месте про-
хождения по борозде между дельтовидной и большой грудной
мышцами [4].
Показания для катетеризации проксимальных вен те же, что
и для дистальных, но вены большего диаметра предпочтительнее.
Однако ввиду того, что эти вены обычно не видны, пунктировать
их труднее. К катетеризации этих вен можно прибегнуть при от-
сутствии пригодных периферических вен на руках и недостаточ-
ном опыте канюляции внутренней яремной или подключичной
вены.
Наружная яремная вена
Обычно наружная яремная вена хорошо видна и ее легко
канюлировать Благодаря этому она может использоваться вме-
сто вен руки. Однако в отличие от вен руки успешное проведение
И
катетера из нее в центральную вену удается приблизительно
лишь в 50% случаев. В значительной степени успех катетериза-
ции зависит от типа применяемого катетера. Гибкие катетеры
проходят через крутые изгибы наружной яремной вены значи-
тельно легче, чем твердые; кроме того, опасность прободения
стенки вены твердым катетером больше [5]. Blitt и соавт. [6] при-
менили усовершенствованный метод Сельдингера с использова-
нием гибкого проводника в форме буквы J, который впервые был
описан Judkins и соавт. [7]. J-образный проводник через наруж-
ную яремную вену проводили в верхнюю полую вену. Сообща-
ется об успешной катетеризации центральной вены в 96%
попыток.
Stoelting [8] показал, что при помощи короткого (длиной
50 мм) катетера, введенного в наружную яремную вену, можно
судить о величине давления в правом предсердии у больных во
время наркоза как при самостоятельном дыхании, так и при ис-
кусственной вентиляции.
Особых противопоказаний к использованию наружной ярем-
ной вены, судя по сообщениям, нет.
Внутренняя яремная вена
Внутренняя яремная вена может использоваться в тех случа-
ях, когда вены на руках непригодны или недоступны для пунк-
ции. Катетеризация внутренней яремной вены предпочтительнее,
чем подключичной, так как менее часто сопровождается серьез-
ными осложнениями. Однако работа с катетером, расположен-
ным на шее, может быть затруднена, особенно если больного не-
обходимо регулярно поворачивать. Противопоказаниями явля-
ются аневризма сонной артерии и геморрагический диатез
При катетеризации внутренней яремной вены могут приме-
няться высокий и низкий доступы (относительно верхушки лег-
кого) . При высоком доступе отсутствует риск развития пневмото-
ракса. По данным English и соавт. [9] и Rao и соавт. [10], часто-
та развития пневмоторакса при использовании низкого доступа
составляет 0,2—0,3%. Хотя известно по меньшей мере о 2 ле-
тальных исходах, связанных с катетеризацией внутренней ярем-
ной вены [11, 12], при использовании подключичной вены их зна-
чительно больше. Наибольший процент успешных катетеризации
внутренней яремной вены при низком доступе получен Rao
и соавт. [10], причем как у детей, так и у взрослых. Однако у
маленьких детей выполнять катетеризацию сложнее и процент
успешных катетеризации меньше [13]. Ullman и Stoelting [14]
для определения локализации внутренней яремной вены предла-
гают использовать детектор кровотока. Особую помощь это
могло бы оказать у детей и тучных пациентов, у которых опреде-
лить анатомические ориентиры довольно трудно.
Подключичная вена
Подключичная вена имеет большой калибр (1—2 см в диа-
метре), ее стенки связаны с окружающими тканями и не спада-
ются даже при тяжелом коллапсе. Обычно вена легко доступна
для анестезиолога во время оперативного вмешательства. Она
может быть единственной пригодной для катетеризации веной у
больных с синдромом шока и спазмом периферических и ярем-
ных вен; даже в этих случаях ее размер позволяет производить
быструю инфузию жидкости. Подключичная вена наиболее час-
то используется для длительного парентерального питания.
При использовании подключичной вены имеется возможность
надежно фиксировать катетер к грудной стенке, что уменьшает
риск инфицирования. Большинство авторов сообщают о высоком
проценте успешных катетеризации, однако и серьезные осложне-
ния возникают чаще, чем при катетеризации других вен. Наибо-
лее частым осложнением является пневмоторакс, поэтому у боль-
ных с тяжелой легочной патологией катетеризацию подключич-
ной вены следует выполнять с максимальной осторожностью или
не производить совсем. Следует избегать попыток катетеризации
подключичных вен с обеих сторон ввиду опасности двусторонне-
го пневмоторакса. У больных, которым планируется выполнение
торакотомии, рекомендуется катетеризировать подключичную
вену на стороне операции, поскольку после операции в грудной
полости оставляют дренаж.
При отсутствии опыта без контроля квалифицированного спе-
циалиста этот способ катетеризации применять не следует.