Опишите начало РА

Начало РА обычно или подострое (20 %), или постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.

7. Какие суставы обычно поражаются при РА?

Суставы, наиболее часто поражаемые при РА (%)

	Пястно-фаланговые	90-95
	Лучезапястные	80-90
	Проксимальные межфаланговые	65-90
	Коленные	60-80
	Плюснефаланговые	50-90
	Плечевые	50-60
	Голеностопные/таранно-пяточные	50-80
	Суставы шейного отдела позвоночника (особенно С,_ц)	40-50
	Тазобедренные	40-50
	Локтевые	40-50
	Височно-челюстные	20-30

Для ранней стадии болезни особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Крупные суставы вовлекаются в процесс позднее. В начале заболевания возможно развитие олигоартрита (воспаление 2-4 суставов), который в течение нескольких недель или месяцев постепенно переходит в полиартрит с симметричнымповреждением суставов.

Поражение тораколюмбального отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений или дистальных межфаланговых суставов для РА нехарактерно; в этом случае необходимо уточнить диагноз. Так, при поражении крестцово-подвздошных сочленений следует подозревать серонегативную спондилоартропатию. Вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов типично для артрита при псориазе, а поражение поясничного отдела позвоночника и дистальных межфаланговых суставов наблюдается, как правило, при остеоартрите.

8. Что подразумевают под "симметричным поражением суставов"?

Симметричность означает поражение одноименных суставов с обеих сторон. Кроме того, при РА в процесс вовлекается весь сустав целиком, в отличие от остеоартрита, когда страдают только те участки, которые более всего подвергаются механическим нагрузкам.

9. Что такое паннус?

Первичный очаг воспалительного процесса при РА локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и плазматических клеток, некоторые из них вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки усиленно пролиферируют, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образует выросты в подлежащие ткани. Такая синовиальная оболочка называется паннусом; она обладает способностью прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структур сустава.

Важно отметить, что в синовиальной оболочке полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) практически не встречаются, в то время как в синовиальной жидкости они преобладают. Протеолитические ферменты нейтрофилов также способствуют разрушению суставного хряща.

10. Перечислите наиболее частые деформации кистей рук при РА. Веретенообразная припухлость— синовит проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом форму веретена.

Деформация типа "бутоньерки"("петлицы")— стойкое сгибание проксималь-ного межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя и смещение боковых волокон этого разгибателя в ладонную сторону; в результате палец как будто продевается в петлицу.

Деформация типа "лебединой шеи"— развившиеся за счет стойкого сокращения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов их контрактуры, а также переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.

Ульнарная девиация пальцевс неполными вывихами в пястно-фаланговых суставах.
11. Перечислите наиболее частые деформации стоп при РА.

Воспалительный процесс в плюснефаланговых суставах приводит к подвывихам головок плюсневых костей и, в конце концов, к самой распространенной деформации пальцев ног у пациентов, страдающих РА,— "пальцам в виде когтей", или "молотко-образным"пальцам. У таких больных возникают проблемы, связанные с ношением обуви, поскольку они очень часто натирают кончики пальцев, что может вызвать образование мозолей или язв. Кроме того, фиброзно-жировые "подушки", которые в норме находятся под головками плюсневых костей, смещаются, обнажая последние. При этом процесс ходьбы сопровождается очень сильной болезненностью, на подошвенной поверхности дистальных фаланг развиваются омозолелости (больные сравнивают свои ощущения с ходьбой по острым камням). Вовлечение в процесс суставов плюсны обусловливает уплощение свода и валыусную деформацию стопы.