Лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей
Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является
адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания
используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию
развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты,
эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.
Антибактериальная терапия
Показания для назначения антибактериальной терапии
Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических
признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может
быть скудной.
С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие
наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, неполное
опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация,
двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены). Бессимптомная
бактериурия у пожилых больных не требует антибактериальной терапии, за
исключением следующих случаев:
больные с предстоящим оперативным вмешательством на
органах мочеполовой системы;
обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома) или
неврологические нарушения;
больные с иммунодефицитом, после трансплантации почки.
Профилактическое применение антибактериальных cредств, особенно у
пожилых больных, ограничено, так как
токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный
эффект терапии.
6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия Эмпирический подход
основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает
возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями
данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе
определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.
Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются
оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В табл. 2
представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних
отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол
обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной
острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве
основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными
заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки
как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других
грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка (см.
табл.2).
Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
Путей
| Диагноз | Дополнительные данные | Средство выбора | Альтернативные средства |
| Пилонефрит острый неосложенный | Амбулаторные больные | Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол | АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь |
| Пиелонефрит острый осложненный | Обструкция, азотемия, мочевой катетер | Фторхинолон | АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем |
| Пиелонефрит, обострение хронического | Амбулаторные больные | АМП/СБ, АМО/КК | Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол |
| Стационарные больные А. Обычные отделения | Фторхинолон | АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин | |
| Б. Реанимация | Ципрофлоксацин | Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ | |
| Паранефральный абcцесс | + Пиелонефрит | Ципрофлоксацин | Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин |
| +Стафилококковая бактериемия | Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I | Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин |
Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин,
цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор,
цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим,
цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор,
цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин,
норфлоксацин.
У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных
антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III
поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в
качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора
считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на
этот микроорганизм.
Целенаправленная терапия
После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления
возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности
возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3).
Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром
антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии
(суперинфекция, множественная резистентность и др.).
Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при
лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее
токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение
аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих
препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве
случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу
терапии.
Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе
Инфекционного процесса
| Микроорганизм | Препарат 1-го ряда | Препарат 2-го ряда | Альтернативные средства |
| Staphylococcus aureus | Оксициллин или цефалоспорин I | Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК | Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол |
| Enterococcus | Ампициллин или амоксициллин (± гентамицин) | ПИП/ТАЗ | Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны |
| Escherichia coli | Ампициллин или амоксициллин | Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II | Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин |
| Proteus spp. | Ампициллин или амоксициллин | Ко-тримоксазол | Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли |
| Pseudomonas aeruginosa | Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин | Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) | Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон |
| Klebsiella pneumoniae | Цефалоспорин II - III | Фторхинолон | Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене |
| Enterobacter spp. | Фторхинолон | Цефалоспорин III | Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА |
| Serratia marcesens | Цефалоспорин III или фторхинолон | Имипенем | Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА |
| Chlamydia trachomatis | Макролиды | Фторхинолон | Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици |
| Грибы рода Candida | Флуконазол | Амфотерицин В, кетоконазол | Клотримазол, миконазол |
Примечание.
В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в
табл. 2. Кроме того: ПИПIТАЗ - пиперациллин/тазобактам.
Макролиды - эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.