Инструментальные методы исследования

Зондирование матки

К инвазивным методам диагностики относится зондирова­ние матки, которое проводится с целью установления положе­ния и направления полости матки, её длины. Противопоказано при подозрении на беременность. Метод осуществляется в ус­ловиях малой операционной.

Для зондирования матки необходимо подготовить ложко­образные зеркала, подъёмник, две пары пулевых щипцов, кор­нцанг и маточный зонд. Женщину укладывают на гинекологи­ческое кресло, катетером выпускают мочу, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Во влага­лище вводят зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами, подъёмник удаляют. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки, затем в полость матки до дна, определяют дли­ну матки, затем скользя зондом по передней, задней, боковым стенкам матки, определяют форму полости, наличие в ней вы­пячиваний (опухолей), шероховатостей (полипы), перегородок. Исследования с помощью зонда позволяет определить локали­зацию опухоли.

Диагностическое фракционное

Выскабливание цервикального

Канала и полости матки

Диагностическое выскабливание проводится для диагнос­тики доброкачественных изменений эндоцервикса и эндомет­рия, оценки функционального состояния деятельности яични­ков, выявления миомы матки, подтверждения или исключения эндоцервикальной карциномы или карциномы эндометрия, для контроля за эффективностью гормонотерапии. Данную диагностическую манипуляцию проводят после зондирования матки. Перед расширением канала шейки матки отдельно ма­ленькой кюреткой выскабливают цервикальный канал. Затем расширяют его внутреннее отверстие и производят тщательное выскабливание полости матки с удалением всего функциональ-

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 31

ного слоя эндометрия (!). Образцы тканей из цервикального ка­нала и полости матки направляют на гистологическое исследо­вание по отдельности.

1.4.3. Пункция брюшной

полости через задний

свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо вы­яснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Получен­ную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспали­тельного процесса в полости малого таза или ранней диа­гностики рака яичников). При подозрении на эктопическую беременность пункцию проводят в процессе подготовки к операции.

Влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором. Выводят шейку, ее заднюю губу захватывают однозубым держа­телем. Иглу вводят через задний свод влагалища параллельно шейке, с одновременной аспирацией шприцем. При отсутст­вии жидкости иглу слегка подтягивают назад и вводят снова на 2—3 см левее или правее. Повторное введение иглы небез­опасно. Гемоперитонеум подтверждают обнаружением старой крови, сгустка или несворачивающейся (дефибринированной) крови. Однако обнаружение свежей сворачивающейся крови может быть связано с повреждением сосудов. Отсутствие кро­ви не исключает внематочную беременность, так как кровь в дугласовом пространстве может вообще отсутствовать или на­ходиться в виде сгустка.

1.4.4. Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введённый в полость матки, с помо­щью шприца засасывают кусочки эндометрия.

32 Практическая гинекология

Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндомет­рия при проведении консервативного лечения гиперплазии эн­дометрия.

1.4.5. Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия— это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройст­вом. В настоящее время метод перестал носить только диагно­стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндо­скопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапаро­скопия), а также для операций на них.

Кольпоскопия(вагиноскопия, вульвоскопия) — диагности­ческий метод для определения патологических состояний влага­лищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специаль­ных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покро­вы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых орга­нов, которые невооруженным глазом не определяются.

Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использова­ния медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоско­пия осуществляется в начале исследования, является ориенти­ровочной.

Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после на­несения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кисло­ты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нор­мального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашива­ние. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Модификации расширенной кольпоскопии:

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 33

Хромоколъпоскопия — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый — 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды).

Колъпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) — выявление четкой кольпоскопической картины с использова­нием различных эпителиальных сосудистых тестов.

Флюоресцентная колъпоскопия — прижизненный метод гис­тохимического исследования тканей с использованием ультра­фиолетовых лучей и флюоресцентных красителей — акридино­вого оранжевого и уранинового фиолетового;

Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое ис­следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно про­ста, её широко применяют для дифференциальной диагности­ки кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования по­лости матки. Она информативнее раздельного диагностическо­го выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистерос­копии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку.

Показаниями к проведению гистероскопии являют­ся: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гисте-росальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неин­формативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диа­гностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндомет­рия (абляция и удаление эндометрия).

Противопоказания: острые воспалительные процес­сы гениталий; беременность; обильные маточные кровотече­ния; распространенный рак шейки и тела матки.

34 Практическая гинекология

Осложнения:

1. Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхо-спазм, артериальная гипотония, судороги); сердечно­сосудистые нарушения (брадикардия, артериальная ги­потония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судо­роги).

2. Перфорация матки.

3. Кровотечение (обусловлено повреждением внутрима-точных сосудов, которое обычно происходит при резек-тоскопии).

4. Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий ла­зером или электродом).

5. Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эм­болия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно-электролитные нарушения).

Техника гистероскопии включает подготовку и обследо­вание больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую раз­глядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагно­стическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпла­стических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскаб­ливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, располо­женных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутрима-точных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия— это метод обследования при гинекологи­ческих операциях, обладающий наивысшей чувствительностью

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 35

и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показаниямик лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, уточнение диагноза СПКЯ, наружный эндометриоз, выяснение причин бесплодия и тазовых болей, аномалии развития поло­вых органов. К экстренным показаниям относится необходи­мость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии (внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоп­лексия яичников, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозной миомы) и их оперативное лечение.

Противопоказания: геморрагический шок, некор-регируемая коагулопатия, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, наличие грыж, острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность, рак яичника и маточной трубы (исключением является лапа­роскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой те­рапии).

Осложнения: повреждение магистральных сосудов, га­зовая эмболия, перфорация органов брюшной полости, эмфи­зема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.