Аллергоанамнез и аллергонаследственность не отягощены.

Науқастың медициналық картанасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного,

Стационарного (подчеркнуть) больного №6312

Көшірме жолданған үйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

В городскую поликлинику №29

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)

Даукен Анвар Арманұлы

2.Туған күні (Дата рождения) 1год 10мес 29.11.2014г.

3. Мекен-жайы (Домашний адрес) Алатауский район, Мадениет Жандосова 1

4. Жұмыс орны мен кәсібі (место работы и род занятий)

5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары

(Даты: а) по амбулатории: заболевания) __________________________________

стационарға жолдануы ( направления в стационар)

б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) 13.09.2016г.

шығуы(выбытия) 19.09.2016г.

6.Толық диагнозы (нергізі, сырқаты, қосалқы аскынулар); (Полный диагноз, основное заболевание, сопутствующее осложнение): Обструктивный бронхит. ДН 1 степени.

Жалобы при поступлениина одышку, беспокойства, на снижение аппетита и повышение температуры тела.

Анамнез заболевания:По уходу за ребенком находится папа. Со слов папыребенок болеет на протяжении месяца. Заболевание началось с кашля, и 3 дня отмечалась повышенная температура тела до 38,0*С. Ребенок получал лечение амбулаторно: цефамед 5 дней, сироп амбробене, мукалтин, ингаляция с физ р-ром+амбробене. Без эффекта, состояние в динамике ухудшилось.Сегодня были на приеме участкового врача и были направлены в ДГКБ2.

Анамнез жизни:Ребенок от 2-ой беременности, 2-х родов. Роды физиологическим путем.Родился род.доме№1. Родился весом 3250гр, рост - 52 см. Проф.прививки в род.доме получил – БЦЖ, ВГВ. Выписан на 3-е сутки. Пуповина отпала на 3-е сутки.Период новорожденности протекал без патологии.Вскармливание грудью 6 мес. В возрасте1,5 года переболел ветряной оспой. Перенесенные заболевания ОРВИ.

На «Д» учете не состоит.

Туберкулез, бронхиальная астма в семье отрицает.

Проживают в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Маме 35лет, 13.12.1981г по национальности – казашка, здорова.

Папе – 26лет,здоров. Вредных привычек не имеет.

Трансфузионный анамнез – отр.

Прикреплен ребенок к ГП №29.

За последний месяц из г. Алматы не выезжали.

Аллергоанамнез и аллергонаследственность не отягощены.

Объективный статус:

Состояние ребенка тяжелое за счет симптомов общей интоксикации ДН І и бронхообструктивного синдрома. Сознание ясное. Самочувствие страдает. Беспокойный.

Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Вес ребенка 10кг, рост – 88 см. Кожные покровы чистые, без высыпаний. Видимые слизистые чистые. Реакция на осмотр плачем. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Зев чистый, налета нет, розовое. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Кашель влажный, малопродуктивный. Одышка при физической нагрузке экспираторного компонента. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими «коробочный оттенок». Аускультативно дыхание жесткое, хрипы сухие свистящие на выдохе.

Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритм правильный.

Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Половые органы сформированы по мужскому типу. Стул ежедневно, оформленный. Диурез адекватный.

В отделении проведено обследование:

ОАК от 14.09.2016г.:Нв–132 г/л; эр.- 5,31х10¹²/л; тромбоциты – 205х10/9/л, лейкоциты –7,35х10⁹/л; нейтр.-2,19%, лимф.–4,23%, мон.– 0,68%, эоз.- 0,24%, баз.-0,2%,СОЭ– 5 мм/ч

Соскоб на э/б от 14.09.16г.- отр.

Рентгенография ОГК от 06.09.16г.: На рентгенограмме – легкие несколько вздуты. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обогащен, несколько деформирован в мед зонах. корни не расширены. Синусы свободные. Диафрагма на уровне 6 ребра. Сердце не расширены.

Заключение: обструктивный бронхит.

УЗИ ОБП от 14.09.16г: Умеренная гепатомегалия

Проведено следующее лечение: Режим-палатный, стол №16 Н2О – 1,0л, АБТ-цефалоспорины ІІІ покаления-цефтазидим из расчета 100мг/кг в/м, С бронхолитической целью – эуфиллин 2,4%-из расчета 4-5мг/кг в/в капельно, Ингаляции с венталином0,3мг на 3,0 мл физ р-ре 3 раза в день.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, купировались симптомы интоксикации, бронхообструкция. Одышки нет. Кашель редкий по утрам. Кожные покровы чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок выписывается с улучшением под наблюдение участкового врача.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового врача.

2. Избегать переохлаждений, контакта с больными ОРВИ.

3. Не купать 3 дня после выписки.

4. Не посещать места массового скопления: игровые аттракционы, магазины, кинотеатры в эпид.сезон ОРВИ.

5. АБТ-Ровамицин 1,5 млн. по 1/2т.х3 раза в день №7.

6. Линекс по 1 капс. 2 раза в день №7.

7. Рыбий жир по 1 капс.2 раза в день 1 месяц.

8. Не растирать грудную клетку курдючным жиром, ароматизированными мазями, запрещены также водочные и медовые аппликации.

9. Прогулки на свежем воздухе.

10. Мульти Табс по 1 табл. 1 раз в день 1 месяц.

Папа с выпиской ознакомлен, претензий к мед.персоналу не имеет, ребенка и выписку забрал. 19.09.2016г. Вр. 18:00_________________.