Паспорттық бөлім
Науқастың аты-жөні: Исмагулова Жаңылай Тажкеновна
Туған күні: 08.03.1971ж
Жасы: 45-те
Жынысы: әйел адам
Ұлты: қазақ
Мамандығы: оқытушы
Қызмет бабы: мектепте мұғалім
Мекен-жайы: Ақтөбе облысы Шалкар қаласы
Диагноз: Темір жетіспеушілік анемия, орташа ауырлықта. Екіншілік миокардиодистрофия.
Шағымы:
Жалпы әлсіздік, басының айналуы, көзінің қарауытуы, тәбетінің төмендеуі, құлақтың шулауы, жүрек соғуы, күш түскенде ентігу, жүрек тұсының сыздап ауруы, терінің құрғауы, тырнақтың сынғыштығы,шашының ұшының сынғыштығы мен түсуі, бор жеуге құмарлық, еріннің жарылғыштығы
Anamnesis morbi :
Науқас 1995 жылдан бері темір жетіспеушілік анемиямен ауырады. Анемия жүкітілікке тексеріліп жүргенде анықталған. Фолий қышқылы, Цианокобаламин, Сорбифор тағайындаған сол кезде, тұрақты қабылдайтынын айтады. Әлсіздігі мен басының айналуы тұрақты мазалаған, бірақ шаршағандықпен байланыстырып көңіл аудармағандықтан дәрігерге қаралуды ойламаған. Жүрек тұсының сыздап ауруы мен ентігудің пайда болуына байланысты емханаға қаралуға келген.
Anamnesis vitae:
Нәресте кезінде ана сүтімен қоректенген. Отбасында 4 ағайынды. Соның екінші баласы. Бала бақшаға бармаған. Мектепке 6 жасынан барған. Дамуы мен жыныстық жетілуі, өсуі жағынан жасына сәйкес дамыған. Дене шынықтыру сабағына қатысқан.
Алғашқы етеккірі 14 жасында келген, уақытылы келеді. Тұрмыста,22 жасында тұрмыс құрған, екі перзенті бар. Біріншісін өзі босанған, екінші сәбиін 1995 жылы плацентаның төмен орналасуына байланысты касар тілігі арқылы босанған. Екінші жүктілігі анемия фонында өткен. 2 ұлы бар, балаларының денсаулықтары жақсы, ешқандай шағым жоқ.
Балалық шағында ЖРВИ, қызылша, желшешекпен ауырғанын айтады. Туберкулез, Боткин және тері-венерологиялық ауруларымен ауырмаған.
Профессионалды анамнезі:
№19 мектепте математика пәнінің мұғалімі болып 25 жасынан бастап жұмыс істейді.
Жеке баспаналары бар, сонда тұрады, үйі жарық, ылғалды емес, жылы, әлеуметтік жағдайы қанағаттанарлық.
Тұқымқуалаушылық аурулар анықталмаған.
Гемотрансфузия болмаған.
Аллергоанамнезі ерекшеліксіз.
Зиянды әдеттері жоқ.
Status praeesens objectivus:
Есі: айқын
Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық;
Жалпы келбеті:
а) дене пішіні – дұрыс;
ә) конституциясы – нормостеник
б) күйлілігі – орташа
в) денесін ұстауы және жүрісі – дұрыс және үйреншікті қалыпты жүріс.
Бойы: 168 см;
Салмағы: 64 кг;
ИМТ: 22,8кг/м2
Тері жамылғысы мен көзге көрінерлік кілегей қабаттары қуқыл тартқан, сарғаюлар жоқ. Тургоры сақталған, терісі ұстағанда құрғақ, эластикалығы төмендеген. Теріде ешқандай қасыған із белгілері, қан құйылу, бөртпе, тыртық, жаралар, ойық, ісіну жоқ.
Тырнақтары: сынғыш, формасының өзгерулері анықталады.
Дене мүшелерін жекелеп қарау:
Басты қарау: нормоцефалия, бастың дірілі байқалмайды, тыртық жоқ.
Бетті қарау: қиналу пішіні байқалады, беті қуқыл тартқан, еріндері жарылған. Қабақ конъюнктивасы ақшыл қызғылт, склераның сарғаюы жоқ.
Шашты қарау: Шаштарының ұштары сынуы, құрғауы мен түскіштігін байқаған.
Ауыз қуысын қарау: тістері түгел емес, қызыл иегінде тілінің түбінен ақ сары, сұры қатпар жапқан, глоссит. Жұтқыншақ көмей бездері қалыпты.
Мойынды қарау: қалқанша без көлемі үлкеймеген, "каротидтер биі" жоқ, "оң" веналық пульс анықталады, тері беткейінде еш тыртық белгілері көрінбейді.
Кеудені қарау: омыртқа жотасының қисаюы жоқ, кеуденің биіктігі іш биіктігінен қысқа, эпигастральды бұрыш 90°.
Тері асты шел майын қарау: артық жинақталмаған. Пальпациялағанда ауырсыну жоқ.
Лимфа жүйесі: төменгі жақ асты, артқы, алдыңғы мойын, желке, бұғана үсті, бұғана асты, қолтық, шынтақ, шап лимфа түйіндері үлкеймеген, жұмсақ консистенциялы, бірікпеген, қозғалмалы, ауырсынусыз. Лимфа түйіндері үстіндегі тері жамылғысын еш өзгеріссіз.
Бұлшықет жүйесі: жақсы дамыған. Атрофия, гипертрофия байқалмады. Бұлшықеттік тонус қалыпты, тығыздалу жоқ. Аяқ-қолдардың күші өзгермеген. Қозғалыс кезінде және пальпациялағанда ауырсыну болмады.
Сүйек-буын жүйесі: аяқ-қолдардың конфигурациясы өзгермеген, қимыл-әрекеті қалыпты. Активті және пассивті қозғалыстардың көлемі толық, ауырсыну жоқ. Тізе буындарында жеңіл крепитация анықталды.
Тыныс алу жүйесі бойынша қарау
Қарау:
Мұрын: мұрын арқылы тыныс алу еркін, бөлініс жоқ. Мұрын түбірі, гайморов қуыстарында ауырсыну жоқ. Тынысы ритмді, тыныштықта ентігу жоқ.
Кеуде сарайы:
♦ түрі –нормостеникалық, эпигастральды бұрыш 90º
♦ дем алыс жиілігі – 22';
♦ дем алу типі –кеуделік;
♦ дем алуға қатысы – симметриялы, екі жартысы да тынысқа бірдей қатысады.
Бұғана үсті және бұғана асты ойықтар айқын, оң және сол жақта бірдей. Қабырғалардың жолы қиғаш, қабырғааралық кеңістіктің қалыңдығы 2 см, жауырындар кеуде сарайына тығыз бекіген, бірдей деңгейде орналасқан, тыныс алуға қосымша бұлшықеттер қатыспайды.
Кеуде клеткасының пальпациясы:
♦ пальпация кезінде ауырсыну болмады;
♦ кеуденің эластикалық қасиеті сақталған, екі жақтан қысқанда иілгіш;
♦ кеуде сарайының екі жағында да симметриялы нүктелерде дауыс дірілінің күші бірдей.
Салыстырмалы перкуссия: айқын өкпелік дыбыс анықталды, симметриялы аймақтарда бірдей.
Топографиялық перкуссия: өкпе ұштарының биіктігі оң және сол жақта бұғана үстінен 3 см, кренинг кеңістігі 5 см.
Төменгі шектері қалыпты жағдайға сәйкес.
Өкпенің төменгі шегі
| Топографиялық сызық | Оң жақ | Сол жақ |
| Төс маңы сызығы | V қабырға | - |
| Бұғана орта сызығы | VI қабырға | - |
| Алдыңғы қолтық сызығы | VII қабырға | VII қабырға |
| Ортаңғы қолтық сызығы | VIII қабырға | VIII қабырға |
| Артқы қолтық сызығы | ІХ қабырға | ІХ қабырға |
| Жауырын асты сызығы | Х қабырға | Х қабырға |
| Омыртқа маңы сызығы | ХІ қабырға | ХІ қабырға |
Өкпенің төменгі шетінің экскурсиясы
| Сызықтар | Оң жақ | Сол жақ |
| Бұғана орта сызығы | 5 см | - |
| Қолтық орта сызығы | 6 см | 6 см |
| Жауырын асты сызығы | 5см | 5 см |
Аускультация:өкпені тыңдағандавезикулярлы тыныс естіледі. Сырылдар мен плевра үйкеліс шуы жоқ. Бронхофония кезінде: дыбыстық шу екі жақта бірдей.
Жүрек – тамыр жүйесі бойынша қарау
Қарау:Мойын аймағын қарау: «каротидтер биі» жоқ, вена тамырларының ісіп кебуі жоқ.
Жүрек маңын қарау: көзге көрінерліктей пульсация табылмады, жүрек томпағы, жүрек серпіні жоқ. Жүрек ұшының соққысы визуальды анықталмайды. Эпигастрий маңының соққысы,магистральды тамырлардың айқын соққысы жоқ.
Пальпациядажүрек ұшы соққысының күші бәсеңдеген, ол сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см латеральды бағытта V қабырға деңгейінде анықталды, күшеймеген, жайылмалы емес, диаметрі 2 см. "Мысық пырылы" симптомы жүрек ұшы мен негізі аймағында анықталмады. Пульс жиілеген, жүрек ырғағы бұзылған.
Перкуссия: жүректің салыстырмалы сол жақ шеті аздап солға ығысқан. Соған сәйкес, абсолюттік сол жағының гипертрофиясы байқалады.
| Шекара | Шала тұйық аймағы | Нағыз тұйық аймағы |
| Оң жақ | Төстің оң шетінен 1 см сыртқа қарай | Төстің сол шеті |
| Жоғары | III қабырға | IV қабырға |
| Сол жақ | Сол бұғана орта сызығынан 1,5 см сыртқа | Шала тұйық аймақтың сол шегінен 1 см ішке қарай |
Шала тұйық аймақтың көлденеңі: 10 см;
Тамырлық буданың қалыңдығы: 5 см;
Аускультация: жүрек тондары күшейген. Ұстамалы тахикардия. Жүрек ұшында систолалық шу естіледі. Шоқырақ ырғағы естілді.
Жүрек соғу жиілігі - 95'
Артериялық қан қысымы: 120/80 мм.сын.бағ. Екі жағында бірдей.
Тамырларды тексеру: қарау және сипау кезінде самай, ұйқы, мықын аратериялары мен табан артерияларының патологиясы анықталмады,барлық тыңдау нүктелерінде төмен систолалық шу естіледі. ЖСЖ – 95 соққы/мин. Пульс дефициті жоқ. Перифериялық тамырлардың патологиялық пульсациясы жоқ. Веналардың жағдайы қалыпты, варикозды кеңеюлер анықталмады.
Асқорыту жүйесі бойынша қарау
Қарау:Ауыз қуысы: аузы құрғақ, еріндері жарылған, тістері түгел емес, қызыл иегінде тілінің түбінен ақ сары, сұры қатпар жапқан. Жұтқыншақ көмей бездері қалыпты. Тәбеті жақсы.
Іш қуысы: дұрыс пішінді, симметриялы, тыныс алу актіне қатысады, анық байқалатын перистальтика байқалмады. Кіндік сақинасы тығыз, саусақты өткізбейді. Іште ешқандай өзгеріс тыртықтар жоқ. Көк тымыр тарамдары жоқ. Тері асты веналар анастомозы көрінбейді. Жарықтар жоқ, операция орнының тыртығы бар.
Перкуссияда: бос немесе жинақталған сұйықтық табылмады. Флюктуация симптомы теріс мәнді. Перкураторлық дыбыс – тимпанды. Метеоризм жоқ.
Беткей пальпацияда іш жұмсақ, еш ауырсынусыз. Щеткина-Блюмберг симптомы теріс мәнге ие. Алдыңғы іш қабырғасының бұлшықеттерінің тартылуы анықталмады.
Образцов-Стражеско әдісімен терең пальпациялағанда:
♦ сигматәрізді ішек - жазық,ауырмайды, тығыз эластикалық консистенциялы, қыжылжамайды, диаметрі 2,5 см, қозғалғыштығы 4 см;
♦ тоқ ішектің жоғарылаған бөлімі - жазық,ауырмайды, тығыз эластикалық консистенциялы, қыжылжамайды, диаметрі 2 см;
♦ соқыр ішек - жазық,ауырмайды, тығыз эластикалық консистенциялы, қыжылдайды, диаметрі 2,5 см, қозғалғыштығы 4 см;
♦ тоқ ішектің төмендеген бөлімі - жазық,ауырмайды, тығыз эластикалық консистенциялы, қыжылжамайды, диаметрі 2 см;
♦ көлденең тоқ ішек - жазық, ауырмайды, тығыз эластикалық консистенциялы, қыжылжамайды, диаметрі 2,5 см
Асқазанның төменгі шегін анықтау: төменгі шегі кіндіктен 2 см жоғары.
Іш аускультациясындаішектік перистальтика қалыпты, патологиялық шулар анықталмады.
Гепатобилиарлы жүйе:
Курлов бойынша бауырдың өлшемдері:
- оң бұғана орта сызығы-9 см,
- алдыңғы орта сызық-8 см,
- сол қабырға доғасы-7 см.
Бауыр пальпациясы:
Бауырдың төменгі шекарасы қабырға доғасының төменгі шегіне сәйкес келеді, жұмсақ, дөңес, ауру сезімі жоқ, беткейі тегіс.
Өт қабы: пальпацияланбады. Мерфи, Ортнер, Кер, Мюсси-Георгиевский симптомдары теріс мәнді.
Талақ: пальпаторлы жолмен анықталмады.
Талақ перкуссиясы:
♦ Ұзындығы=7см;
♦ Ені=5см.
Бауыр және талақ аймаутарының аускультациясы: үйкеліс шуы жоқ.
Ұйқы безі: пальпацияланбады. Ұйқы безінің проекциясы аумағында бұлшықеттердің тартылуы байқалмады.
Несеп -жыныс жүйесі
Қарау: Бел аймағын қарағанда: бүйрек тұсында терісі өзгеріссіз.
Пальпацияда бүйректер пальпацияланбады. Қуықты пальпациясында өзгерістер мен ауырсынулар байқалмады. Несеп ағар нүктелеріндегі жоғарғы және төменгі нүктелерінде ауырсыну сезімі жоқ.
Перкуссия: бел маңында перкуссия жасағанымызда, Пастернацкий симптомы екі жақта да теріс. Қуық перкуссиясында тимпанды перкураторлы дыбыс естілді.
Несеп бөліну тұрақты, ерікті, ауырсынусыз.
Аускультация: бүйрек артерияларын тыңдағанда ешқандай шу естілмеді.
Сыртқы жыныс мүшелерін қарағанда өзгерістер анықталмады.