Обменное переливание крови

125. Обменное переливание крови (ОПК) - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом компонентов донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью продуктов распада, гемолиза и антител при гемолитической болезни новорожденных. Формулировка показаний для переливания эритроцитсодержащих компонентов крови и СЗП - "ОПК".
126. Обменное переливание крови при технической возможности должно быть заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 70 % плазмы и ее возмещением плазмозаменителями и СЗП.

Лечебный плазмаферез

127. Лечебный плазмаферез показан при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсисе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности.
128. Лечебный плазмаферез проводится аппаратным методом или прерывистым методом с помощью центрифуг и полимерных контейнеров, а также методом плазмафильтрации.
129. При проведении лечебного плазмафереза одновременно с изъятием плазмы проводится восполнение забираемого объема переливанием СЗП, альбумина, плазмозаменителей.
130. Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмазамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионного осложнения.

12. Кровосберегающие технологии и альтернативы
трансфузии компонентам крови

131. К кровосберегающим технологиям относятся:
1) аутогемотрансфузия;
2) гемодилюция;
3) реинфузия;
4) стимуляция гемопоэза и лейкопоэза, синтеза факторов коагуляционного гемостаза.
132. Аутогемотрансфузия - трансфузия (возвращение) собственной крови или ее компонентов реципиенту, от которого они были предварительно заготовлены. При аутогемотрансфузии исключается аллоиммунизация, риск передачи инфекций, отсутствует риск трансфузионных реакций и потребность в гомологичных компонентах крови, стимулируется эритропоэз.
133. Показаниями для применения аутогемотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови или плазмы являются:
1) сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология); у беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесаревому сечению возможно проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
2) невозможность подбора и переливания адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови;
3) отказ пациентов от гемотрансфузии по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.
134. Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:
1) предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы (до 1000-1200 мл аутокрови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы);
2) предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.
135. Реинфузия эритроцитов является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственных отмытых эритроцитов, излившихся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившихся в них не более 8 часов.
136. Реинфузия проводится только аппаратным методом (аппаратом типа Cell Saver).
137. Больной должен дать информированное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской карте больного. Лечащий врач больного должен информировать его об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях. Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".
138. Критерии допуска к донации аутокомпонентов крови в целом те же, что и для обычных доноров. Для аутодоноров нет верхней границы ограничения по возрасту, в каждом конкретном случае решение о возможности аутодонорства решают совместно лечащий врач и трансфузиолог с учетом мнения пациента или его законных представителей. Нижний возрастной предел определяется физическим развитием и соматическим состоянием больного. Как правило, аутотрансфузии компонентов крови используются у лиц от 8 до 70 лет.
139. Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл, а при массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 30 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой донацией не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33 %.
140. Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, то есть последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за трое суток.
141. Не допускаются к аутодонорству лица с любым установленным очагом инфекции (необходима предварительная санация) или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопенией (количество тромбоцитов ниже 180х10⁹/л).
142. Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С является противопоказанием к использованию аутодонорства.
143. Для уменьшения объема трансфузий компонентов крови рекомендуется применять:
1) стимуляторы эритропоэза и препараты железа для коррекции уровня гемоглобина в пред- и послеоперационном периоде;
2) стимуляторы лейкопоэза при проведении химиотерапии, лечении сепсиса и иммунодефиците;
3) витамин К должен использоваться в пред- и послеоперационном периоде для нормализации синтеза К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза. Показано внутривенное введение витамина К новорожденным детям для профилактики геморрагической болезни новорожденных и при лечении коагулопатий.
144. Как альтернатива трансфузиям компонентов крови применяются препараты:
1) кровезаменители с газотранспортной функцией, обеспечивающие транспорт О₂ и СО₂;
2) рекомбинантные факторы коагуляционного гемостаза.
145. Кровезаменители с газотранспортной функцией и рекомбинантные факторы должны применяться в строгом соответствии с "Инструкцией по применению".

13. Посттрансфузионные реакции при
трансфузии крови и ее компонентов

146. Посттрансфузионные реакции в зависимости от причин возникновения и клинического течения делятся на пирогенные, аллергические и анафилактические реакции. Посттрансфузионные реакции могут начинаться во время трансфузии, через несколько минут или часов после нее и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
147. В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных пирогенных (температурных) реакций: легкую, среднюю и тяжелую.
148. Легкие пирогенные реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1⁰С, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.
149. Пирогенные реакции средней тяжести проявляются повышением температуры на 1,5-2⁰С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.
150. При тяжелых пирогенных реакциях температура тела повышается более чем на 2⁰С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки (типа Квинке), лейкоцитоз.
151. При аллергических реакциях наряду с общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера - одышка, удушье, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже.
152. Анафилактические реакции обусловлены взаимодействием между донорскими антигенами IgA и классоспецифическими анти-IgA в плазме реципиента и проявляются резким изменением состояния в первые минуты, во время или после трансфузии. Больной становится беспокойным, жалуется на загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Появляются гиперемия кожаных покровов, уртикарные высыпания, зуд, цианоз слизистых, акроцианоз, холодный пот, диарея. Дыхание становится шумным, свистящим, пульс - частым, нитевидным. Повышается температура. Артериальное давление резко снижается. Тоны сердца становятся глухими. Возможно развитие тяжелого негемодинамического отека легких.
Разновидностью посттрансфузионной реакции является синдром TRALI, развивающийся чаще через несколько часов после трансфузии СЗП и сопровождающийся тяжелым негемодинамическим отеком легких.