Дифференциальная диагностика стенокардии в межприступный период
А. Кардиальные заболевания:
1. Миокардит: тупые постоянные боли в области сердца, связь с перенесенной инфекцией, общие признаки воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз; ЭКГ – нарушение ритма и проводимости; ЭхоКГ – диффузное увеличение обоих желудочков.
2. Нейро-циркуляторная дистония: колющие и ноющие боли; усиление болей после (не непосредственно во время) переживаний, переутомления, инфекций, menses; лабильность PS и АД.
3. Дисгормональная (постклимактерическая) кардиомиопатия: появление на протяжении 1-3 лет после наступления менопаузы; постоянные длительные боли; появляются в любое время суток; не провоцируются физической нагрузкой, а наоборот – уменьшаются после неё; постельный режим не уменьшает, а наоборот усиливает боли; сопровождаются приливами; отсутствие эффекта от нитроглицерина и эффект от ментолсодержащих препаратов – валидол, корвалол; на высоте боли больной красочно её описывает (при стенокардии – в страхе замирает); несмотря на боль больной продолжает заниматься своим делом; позитивный эффект от заместительной гормональной терапии.
Б. Некардиальные заболевания:
1. Левосторонний синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера): боли в области сердца; боль и тяжесть в левой руке; провокация болей глубоким вдохом, отведением (наклоном) головы вправо, отведением левой руки; онемение и ощущение колотья по локтевому краю кисти и предплечье; припухлость надключичной ямки (лимфостаз); болезненность при пальпации и увеличение передней лестничной мышцы и места ее прикрепления ко II ребру; уменьшение, вплоть до отсутствия пульса на левой лучевой артерии при отведении головы вправо; нарушение трофики левой руки; эффект от новокаиновой блокады передней лестничной мышцы.
2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку слева: Боль в области лопатки, особенно её верхне-медиального угла, шеи, предплечья, плечевого сустава, плеча и боковой поверхности грудной клетки. Возникновение болей в связи с динамической нагрузкой на мышцы шеи и спины и изменением погоды. Наличие зоны - триггера (давление на которую вызывает возникновение боли) в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку; эффект от новокаиновой блокады вблизи места прикрепления мышцы.
3. Корешковые синдромы - особенно, поражение корешка С8: боль, которая распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинца; боль в межлопаточной области; парестезии по локтевому краю кисти и мизинцу; гипоалгезия и снижение рефлексов по локтевому краю кисти и мизинцу; связь с болью типа шейных прострелов; усиление болей чиханием, кашлем.
4. Синдром Титце: боли в местах соединения реберных хрящей с грудиной; пальпаторно – асимметрия грудины и ребер, болезненная припухлость; рентгенологически – обызвествление;
5. Левосторонний опоясывающий лишай; боли в левой половине грудной клетки; появление характерных герпетических высыпаний через 7-10 дней после появления боли; эффект от противовирусной терапии.
6. Синдром передней грудной стенки: длительная, тупая боль в мышцах передней грудной стенки; связь со значительной физической нагрузкой; признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз; эффект от противовоспалительной терапии; левосторонний плеврит, левосторонняя плевропневмония; интоксикация, повышение температуры (доминирующая жалоба); связь болей с актом дыхания; одышка; хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука; наличие рентгенологических изменений – очаги, поттовыделение; эффект от антибактериальной терапии
7. Левосторонняя опухоль легких: длительная, тупая боль; наличие опухоли на рентгенограмме и томограмме.
8. Дискинезии пищевода: диффузный эзофагоспазм; спазм кардиального сфинктера; ахалазия кардии; интенсивные боли за грудиной, с иррадиацией влево. Провоцирующие факторы – горизонтальное положение, наклоны, курение, стресс, приём горячей или холодной еды, специй, соусов. Купирование болей глотком воды, изменением положения тела, приёмом антацидов, нитроглицерина (ахалазия кардии, поскольку заболевание связано с дефицитом релаксирующего фактора – NO). Выявление спазма при ФГДС и рентгеноскопии.
9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: боли в подложечной области, с иррадиацией по ходу пищевода, в спину, межлопаточную область, в область сердца. Связь боли с обильной едой, подъёмом тяжести, кашлем, метеоризмом, принятием горизонтального положения. Усиление болей при наклоне вперед; исчезновение или уменьшение болей после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, приёма воды. Выявление на фиброгастродуоденографии или рентгенографии.
10. Гипотиреоз: боли в области сердца; брадикардия; кардиомегалия, гидроперикард. На ЭКГ – низкий вольтаж, снижение сегмента ST книзу от изолинии. Адинамичность, апатичность, заторможенность, медленность, сонливость больных. Одутловатость лица, отёк языка - дизартрия, отёк голосовых связок – грубость, осиплость голоса, шелушение кожи, гиперкератоз. Отёчность конечностей, без следов после нажатия; снижение температуры тела; мускульная слабость; уменьшение гормонов щитовидной железы в крови.
11. Гипертиреоз – диффузный токсичный зоб: боли в области сердца; Пстоянная тахикардия, не исчезающая во сне, экстрасистолия; резистентность к сердечным гликозидам. Повышение систолического и снижение диастолического давления. Постоянное повышение температуры тела и ощущение жара; ускоренное дыхание. Тёплая, сухая, бархатистая кожа; исхудание; нервное возбуждение, плаксивость, тремор; глазные симптомы; увеличение щитовидной железы пальпаторно и на ультразвуковом исследовании; увеличение гормонов щитовидной железы в крови.