Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Московской области
«Орехово-Зуевский медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студентки (студента) группы ________________________
Специальность___________________________
ФИО____________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Паспортная часть ________________
2.Жалобы основные и дополнительные (следует описывать (подробно) жалобы, имеющиеся в настоящее время) ________________________________________________________________________
3. История настоящего заболевания ( начало болезни, развитие болезни, мнение больного о причине возникновения, результаты обследования и лечения). ____________________________________________________________
4.История жизни (краткие биографические данные, семейно-половой анамнез, трудовой, бытовой анамнезы, характер питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический и страховой анамнезы, наследственность.)________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Общее состояние______________________________________________________
2. Сознание_____________________________________________________________
3. Положение в постели____________________________________________________
4.Телосложение________________________________________________________________
5.Тип конституции_____________________________________________________________
6.Осанка_______________________________________________________________
7. Походка______________________________________________________________
8.Выражение лица_______________________________________________________
Осмотр носа__________________________________________________________
Исследование запахов тела больного____________________________________
11. Осмотр глаз________________________________________________________________
Осмотр головы и шеи__________________________________________________
13. Осмотр кистей и стоп__________________________________________________
14.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек: (окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор (степень напряжения, эластичность кожи, ногти, волосы).____________________________________________________
____________________________
15. Окраска слизистых (коньюктивы губ, десен, неба)__________________________
_______
16.Исследование подкожно-жировой клетчатки_______________________________
_______
17.Отеки_______________________________________________________________
18. Лимфатические узлы_________________________________________________
_______
19. Мышечная система (мышечная сила.)___________________________________
20. Костно-суставная система_____________________________________________
______________
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение: | |
| № палаты: | |
| Врачебный диагноз: | |
| ФИО пациента: | |
| Домашний адрес: | |
| Дата и время приема пациента: | |
| МАССА ТЕЛА _____ кг. РОСТ _____ см. ВОЗРАСТ ____ лет | |
| Аллергия ДА НЕТ на лекарства: на пищу: другие аллергены: Замечания: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее () «ДА» или «НЕТ»
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыхания ДА НЕТ Замечания: |
| Одышка ДА НЕТ Замечания: |
| Число дыханий ____ в минуту. Частота пульса _____ в минуту. Пульс: регулярный, нерегулярный. А/Д _______ мм рт.ст. |
| Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей: _________________________________________________________ Замечания: |
| Является ли курильщиком ДА НЕТ Замечания: |
| Кашель ДА НЕТ Замечания: |
| Требуется ли кислород ДА НЕТ Замечания: |
| Требуется специальное положение в постели ДА НЕТ Замечания: |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
| Хороший ли аппетит ДА НЕТ Замечания: |
| Нужно ли обращаться к диетологу ДА НЕТ Дата обращения: ______________ Замечания |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты ДА НЕТ Замечания: |
| Является ли диабетиком ДА НЕТ Если да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахороснижающие таблетки Замечания: |
| Пьет жидкости достаточно ДА НЕТ Замечания: Ограничение жидкости ДА НЕТ Замечания: Пьет много жидкости ДА НЕТ Замечания: |
| Водный баланс ДА НЕТ Замечания: |
| Употребление алкоголя ДА НЕТ Замечания: |
| Имеются ли зубы ДА НЕТ верх ____, низ ____, полностью Замечания: |
| Имеются ли съемные зубные протезы ДА НЕТ верх, низ, полностью Замечания: |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): |
| Функционирование кишечника (регулярность): |
| Используются легкие слабительные средства ДА НЕТ Указать какие: Замечания: |
| Искусственное отверстие (колостома, цистома) ДА НЕТ Замечания: (указать какие используются устройства) |
| Постоянный катетер ДА НЕТ Замечания: |
| Недержание мочи ДА НЕТ Замечания: |
| Недержание кала ДА НЕТ Замечания: (просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
| Зависимость полностью, частично, независим Замечания: |
| Применяются приспособления при ходьбе ДА НЕТ Замечания: |
| Существует ли сложность при ходьбе ДА НЕТ Замечания: |
| Как далеко может ходить по отделению Замечания: |
| Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью одного чел., без посторонней помощи Замечания: |
| Ходьба пешком с помощью 2-х человек, с помощью одного чел., без посторонней помощи Замечания: |
СОН, ОТДЫХ
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) |
| Спит в кровати, в кресле Замечания: |
| Число подушек ___ Замечания: |
| Нуждается в отдыхе в кровати ДА НЕТ Как долго: |
| Трудности: Замечания: |
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА