Схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978)
За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены.
Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.
Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.
Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование.
При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует 100 г исходного продукта.
При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной.
Дифференциальный диагноз
Пищевую аллергию необходимо дифференцировать с заболеваниями ЖКТ, психическими, метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ, недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, иммунодефицитными состояниями, передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью, эндокринной патологией, синдром раздраженной кишки и др.
Классификация пищевой аллергии (МКБ 10-го пересмотра)
1) анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на употребление еды T78.0;
2) дерматит, вызванный принятием внутрь пищевых продуктов (L27.2);
3) аллергические гастроэнтериты и колиты (К52.2).
Лечение
Основными принципами леченияпищевой аллергии являются комплексный подход и этапность, предусматривающие устранение симптомов аллергии и профилактику обострений. Важнейшую роль играет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту больного, его массе, сопутствующим соматическим заболеваниями и др.
Гипоаллергенная диета требует исключения гистаминолибераторов пищевых красителей (тартразина и др.) в составе пирожных, тортов, мороженого, пудингов; сыров, покрытых оболочкой желтого цвета. Рекомендуется ограничить употребление быстро всасывающихся из желудочно-кишечного тракта углеводов, экстрактивных веществ, различных пряностей, напитков, содержащих алкоголь. В сложных случаях необходима консультация диетолога.
При истинной пищевой аллергии применяются специфические и неспецифические методы лечения. Неспецифические методы, или фармакотерапия, направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и профилактику обострений. Так как в развитии как истинной, так и ЛПА определяющую роль играет гистамин, в лечении заболевания особое значение придается антигистаминным препаратам.
При острых системных тяжелых клинических проявлениях пищевой аллергии парентерально вводят глюкокортикостероиды (в частности, дексаметазон, преднизолон и др.), антигистаминные препараты 1-го поколения (тавегил, хлоропирамин). При клинических симптомах легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты II и III генерации: цетиризин,фексофенадин, лоратадин,дезлоратадин и левоцетиризин. Принципы назначения, схемы и способы введения антигистаминных препаратов при пищевой аллергии те же, что и при других формах аллергопатологии.
Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия включает кетотифен (задитен), 1 мг 2 раза в день в течение 1,5-3 мес. При наличии гиперацидного гастрита лечение кетотифеном может сочетаться с фамотидином (блокатор Н2-рецепторов гистамина), в течение 4-6 нед.
Высокоэффективен при пищевой аллергии кромогликат натрия (налкром) в капсулах по 100 мг. Назначается по 2 капсулы 4 раза в день перед едой. Вместе с тем, кромолин для приема внутрь пока одобрен FDA только для лечения системного мастоцитоза.
Адреналин применяют при системных аллергических реакциях на пищевые продукты. Больные с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе наборы для оказания неотложной помощи. Данные об эффективности эфедрина, орципреналина и тербуталина при пищевой аллергии отсутствуют.
Кортикостероиды назначают только при тяжелых аллергических реакциях и эозинофильном гастроэнтерите, вызванных пищевыми продуктами. Эти препараты назначают короткими курсами, поскольку их длительное применение сопровождается тяжелыми осложнениями.
Больным с пищевой аллергией проводится тщательное лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, при глистной инвазии - дегельминтизация. В случаях гиперацидного гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки на фоне ПА используются несистемные антациды (алмагель, фосфалюгель, пепсан), Н2-блокаторы гистамина (фамотидин) или блокаторы протонной помпы обкладочных клеток (омепразол, ланзопразол, рабепразол), защищающие слизистую оболочку желудка (викалин, де-нол). При пищевой аллергии с наличием анацидного гастрита, ферментативной недостаточности пациентам в составе комплексной терапии показаны ферментные препараты (креон, фестал, мезим-форте), при персистирующем гепатите рекомендуются эссенциале, тюбажи с ксилитом, сорбитом.
К специфическим методам лечения пищевой аллергии относятся элиминация пищевого аллергена и аллергеноспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Элиминацияпричинно-значимого пищевого аллергена относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях пищевой аллергии к редко употребляемым пищевым продуктам (клубника, шоколад, крабы и т.п.) она является единственным эффективным методом. Элиминация требует исключения не только конкретного пищевого продукта, ответственного за развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит даже в следовых количествах.
При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов его массе и возрасту.
При аллергии к грудному и коровьему молоку следует уделять особое внимание составу питательных смесей. Как правило, бывает достаточно сменить источник белка, например молочную основу заменить на соевую. Если грудной ребенок не переносит питательные смеси как на основе молока, так и на основе сои, применяют элементные смеси (табл. 3). При сенсибилизации к нескольким питательным смесям проводят скарификационные и, при необходимости, провокационные пробы со смесями, которые раньше не использовались. Из-за высокого риска тяжелых системных аллергических реакций провокационные пробы можно проводить только в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.
Таблица 3. Элементные питательные смееси
| Смесьа | Белки Гидролизат казеина, аминеокислоты | Жиры Кукурузное масло, соевое масло | Углеводы Сухой остаток кукурузного сиропа, кукурузный крахмал |
| Нутрамиген | Гидролизат казеина, аминокислоты | Масло, содержащее триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами (кокосовое масло), кукурузное масло, соевое масло, сафло-ровое масло | Сухой остаток кукурузного сиропа, модифицированный кукурузный крахмал, глюкоза |
| Алиментум | Гидролизат казеина, аминокислоты | Масло, содержащее триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами, сафлоровое масло, соевое масло | Сахароза, модифицированный маниоковый крахмал |
| Витал HNб | Гидролизат белков молочной сыворотки, мяса и сои | Сафлоровое масло, масло, содержащее триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами | Полимеры глюкозы, сахароза |
| Вивонексб | Аминокислоты | Соевое масло | Мальтодекстрин (полимеры мальтозы), модифицированный крахмал |
а Полный состав указан на упаковке. б Для детей старше 1 года и взрослых.
Если пищевая аллергия сопровождается истощением, для быстрого восполнения дефицита питательных веществ назначают зондовое питание с применением элементных смесей (табл. 3). При невозможности зондового питания или тяжелых желудочно-кишечных нарушениях показано полное парентеральное питание. Следует помнить, что как зондовое, так и парентеральное питание должно обеспечивать потребность организма в витаминах, микроэлементах, незаменимых жирных кислотах и других питательных веществах.
АСИТ при пищевой аллергии проводится лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей).
Особенности течения
Со временем пищевая аллергия может исчезнуть. Возможно, это обусловлено развитием иммунологической толерантности. Спустя некоторое время, обычно через 2 года, можно возобновить употребление продукта, исключенного из рациона. Повторно вводить продукт в рацион следует осторожно, постепенно увеличивая его количество. Следует помнить, что при этом у больного может развиться тяжелая системная аллергическая реакция. При системных аллергических реакциях на какой-либо пищевой продукт в анамнезе повторно вводить его в рацион не рекомендуется. То же касается случаев развития пищевой аллергии в старшем детском или зрелом возрасте, поскольку в этих случаях иммунологическая толерантность развивается редко. Аллергия к арахису, рыбе или ракообразным обычно сохраняется на протяжении всей жизни.
Обучение и поддержка
Больному (или если больной - ребенок, его родителям), у которого в прошлом отмечались системные аллергические реакции на пищевые продукты, объясняют, что употребление этих пищевых продуктов очень опасно и может привести к смерти. Ему рассказывают, что при питании вне дома он должен всегда выяснять, какие продукты входят в состав предложенной пищи. В каждой школе должны иметься лекарственные средства, необходимые для лечения тяжелых анафилактических реакций. Детей старше 7 лет следует научить самостоятельным инъекциям адреналина. Учителя должны быть осведомлены о заболевании ребенка. Желательно не держать дома аллергенные продукты. Если это невозможно, на них следует помещать предупреждающие наклейки.
ЛАТЕКСНАЯ АЛЛЕРГИЯ
Латексная аллергия (ЛА) — это аллергическое заболевание, обусловленное сенсибилизацией к латексу.
Латекс является молочным соком тропического растения Hevea brasiliensis семейства Euphorbiaceae. Известно 11 аллергенов натурального латекса. Сенсибилизация к нему возникает аэрогенным, контактным или парентеральным путями. Аллергические реакции на латекс могут быть немедленного, замедленного или смешанного типов. ЛА страдает не менее 1,0% населення земного шара. Распространенность ЛА в группе медицинских работников колеблется от 3% до 10%, а среди больных с Spina bifida достигает 50% случаев.
Клинические проявления ЛА могут развиваться от нескольких секунд до 24 ч после контакта с латексом и характеризуются разнообразными симптомами от местных к тяжелым системным реакциям.