Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии 2 страница
-тахикардия.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вынести пациента из автобуса и уложить несколько приподнятыми ногами для улучшения мозгового кровообращения;
б) вызвать скорую помощь;
в) расстегнуть воротник, расслабить пояс для улучшения дыхания;
г) поднести тампон, смоченный раствором нашатырного спирта к носу, с целью рефлекторного воздействия на ЦНС ( при наличии аптечки у водителя);
д) обрызгать холодной водой лицо, похлопать по лицу ладонями, растереть виски, грудь с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов;
е) периодически контролировать пульс и наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи.
ж) выполнить назначения врача.
Задача № 11
В отделение 2 сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом инсулинозависимый сахарный диабет, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Всегда считала, что сахарный диабет-болезнь пожилых людей. Любит сладости фрукты. Замужем детей нет.
Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, отеков нет.Рост-164 см, масса тела-58 кг., АД 120\80 мм.рт.ст., ЧСС-78 в мин.,ЧДД-16 в мин., диурез -3 литра.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода о приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательств
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Настоящие проблемы:
- Жажды
- Кожного зуда
- Учащенного мочеиспускания
- Дефицит знаний о заболевании
Потенциальные проблемы:
- Риск развития гипергликемической комы
- Риск развития гипогликемической комы
- Риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета.
- Риск развития восходящей урогенитальной инфекции.
- Риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»).
- Риск развития пародонтоза, потери зубов.
- Риск невозможности иметь детей.
Приоритетная проблема:
- Дефицит знаний о заболевании.
Цель: пациентка продемонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании.
| План | Мотивация |
| 1. Беседы о заболевании, необходимости соблюдения назначенного режима, диеты, правилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями. | 1. Адаптировать пациентку к болезни и лечению, включить ее в процесс выздоровления. |
| 2. Режим палатный, щадящий (избегать физических и психоэмоциональных нагрузок). | 2. Предупредить развитие осложнений (комы) |
| 3.Диета- стол №9, с полным исключением легкоусваевываемых углеводов. | 3.Уменьшить риск развития осложнений. |
| 4. Обучение уходу за кожей, промежностью, ногами, полостью рта (исключить использование жестких зубных щеток, полоскать 1% содовым раствором). | 4. Профилактика присоединения вторичной инфекции. |
| 5. Обучение технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи. | 5.Адаптировать пациентку к новым условиям, сохранить ее независимость и качество жизни. |
| 6. Контроль состояния кожи, полости рта, ног, уровня сахара крови и мочи, гемодинамики. | 6. Контроль динамики состояния. |
Оценка: пациентка демонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании. Цель достигнута.
Задача №12
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:
жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость.
Считает себя больной в течение 7 лет, улучшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна жалуется, на усталость плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин.АД 130/70 мм.рт.ст., ЧДД 20 в мин.
Пациентке назначено:
- Режим полупостельный, диета №5-а
- УЗИ гепатобилиарной системы.
- Дуоденальное зондирование.
- Но-шпа по 1 табл. 3 раза в день.
- Антибактериальная терапия (ампициллин по 0,5 ( 4 раза в день внутрь).
Задания:
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено;
2. сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
3. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие:
- боли в правом подреберье;
- горечь во рту;
- нарушение сна;
- беспокойство по поводу исхода заболевания.
- потенциальные
- трансформация в калькулезный холецистит;
- перфорация желчного пузыря;
- эмпиема желчного пузыря;
- гангрена желчного пузыря.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.
2. Приоритетная проблема пациентки -боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация 1.Обеспечение диеты №5-а. Максимально щадить желчный пузырь
2.Объяснить пациентке суть ее заболевания и современных методов диагностики, лечения,, профилактики данного заболевания. Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за свое будущее.3.Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию. Для повышения эффективности лечебно- диагностических процедур.4.Обьяснить пациентке правила приема мезим -форте. Для эффективности действия лекарственного средства.5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд. Для предупреждения возникновения болевого синдрома. Обучение пациентки методике проведения тюбажа. Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи.7.Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.8. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения.
Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.
Задача №13
При флюрографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3-4 см.Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.
При сестринском обследовании выяснилось что пациент последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,20С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Назначено:
1. Рентгено-томографическое исследование легких.
2. Посев мокроты на БК с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
3. Общий анализ крови.
4. Постановка туберкулиновых проб.
5. Изониазид по 1 таблетке 3 раза внутрь.
6. Рифампицин по 1 капсуле 3 раза внутрь.
7. Стрептомицин в\м 1 раз в день.
8. Витамины В1 и В6 п\к.
9. Ингаляция.
Задания:
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать.
Проблемы пациента:
Настоящие -слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких.
Потенциальные- прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность.
Приоритетные- слабость.
2.Краткосрочная цель- уменьшение слабости через 1 неделю.
Долгосрочная цель- исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация 1.Обеспечение достаточного ночного и дневного сна. Для восстановления работоспособности, активации защитных сил.». Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. Для повышения защитных организма, повышения уровня специфических антител, активизации репаративных процессов.3.Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание. Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии. 4.Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе. Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма. 5.Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений. Для улучшения микроциркуляции в легких.6. Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема препаратов и их побочных эффектов. Для повышения эффективности лечения, что приведет к ликвидации слабости.7. Контроль за своевременной сдачей мокроты, крови для исследования, динамической Rg-графии. Для контроля эффективности лечения.8.Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения. Оценка: пациент почувствует улучшение самочувствия, повысится физическая выносливость. Цель достигнута.
Задача №14
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-ти перстной кишки.
При сестринском обследовании выявлено жалобы на острые боли в эпигастральной области возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, и снижением работоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Назначено:
- Режим постельный
- Диета № 1-а,1-б,1.
- Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин).
- Анализ кала на скрытую кровь.
- Рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки.
- ФГДС.
- Раствор но-шпы 2% в\м.
- Альмагель по 1 ст. ложке 3 раза в день до еды.
- Метронидазол по 1 таблетке 3 раза в день.
- Ранитидин по 1 таблетке 3 раза.
- Солкосерил в\м 1 раз в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать.
Проблемы пациента:
Настоящие -боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.
Потенциальные - кровотечения, пенетрация, перфорация.
Приоритетная- проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация 1.Обеспечить удобное положение в постели. Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы. 2. Контролировать постельный режим. Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.3.Диета № 1а, 1б,1.
Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями. Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.4. Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента. Для эффективного лечения.5. Выполнять назначения врача (прием антацитов, репарантов, гастропротекторов и т.д.)Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.6. Беседа с пациентом о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов. Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов. Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.
Задача №15
Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.
При сестринском обследовании м\с получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140\90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в мин.
Пациенту назначено:
1. Диета №9,режим палатный
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.
3. Инсулин простой 8 ЕД-8.00
4 ЕД-12.00
4 ЕД-18.00
Задания:
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено: определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.Нарушенные потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
Проблемы пациента:
- настоящие:
- жажда;
- полиурия;
- учащенное мочеиспускание;
- кожный зуд;
- слабость;
- опасение за исход заболевания;
- потенциальные:
- риск развития гипо- и гипергликемической ком;
- риск развития диабетической стопы;
- риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация 1.Обеспечить питание согласно диете №9.Для нормализации углеводного обмена.2. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный режим.
Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.3.Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении.4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Для коррекции дозы инсулина.5.Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. Для предупреждения присоединения инфекций.6.Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторной этапе.7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента. (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при коматозном состоянии.8. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения.9.Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9.Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
Задача №16
В ФАП доставлена пациентка 35 лет с диагнозом крупозная пневмония нижней доли правого легкого.
При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабость боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое,температура,39,50С.Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин.Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там, же притупление, а при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100\65 мм.рт.ст, тоны сердца приглушены.
Назначено:
- Режим постельный, диета №13.
- Рентгеннограмма грудной клетки.
- Общий анализ крови, мокроты, мочи.
- Оксигенотерапия по показаниям.
- Бензилпеницилинна натриевая соль в\м по 1 млн. 6 раз.
- Сульфадиметоксин по 1 таблетке 2 раза внутрь.
- Отхаркивающая микстура по одной столовой ложке 5 раз.
- Кислота ацетилсалициловая по 2 таблетки по показаниям.
- Масляный раствор камфоры 20%-2,0 п\к
Задания:
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено;
2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
3. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Нарушены потребности: дышать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течении 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План. Мотивация 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.2.Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай).Осуществляется в период потери температуры для согревания больного, уменьшения теплоотдачи.3.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).Для снижения интоксикации.4.Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на губах. Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.5. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. Для предупреждения травм.:. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.7.Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.8.Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.9.При критическом понижении температуры:
приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
вызвать врача;
обложить теплыми грелками, укрыть,дать теплый чай;
приготовить 10% р-р кофеина,10% р-р сульфокамфокаина;
сменить белье, протереть насухо. Для профилактики острой сосудистой недостаточности.
а) 10.Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения. Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений. Цель достигнута.
Задача№ 17
В терапевтическом отделении больной 42 лет предъявляет жалобы на внезапно развивающийся приступ удушья.
Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг,ЧДД-38 в мин.
Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Задания:
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.У пациента приступ бронхиальной астмы на основании удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки,ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
в) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;
г) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха)
сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов;
д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
- бронходиляторы: 2.4% р-р эуфиллина;
- гормональные препараты: преднизалон, гидрокортизон;
е) выполнять назначения врача
Задача № 18
Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: « Острый миелобластный лейкоз».
При сестринском обследовании м\с получила следующие данные: жалобы на быструю утомляемость, похудание, повышение температуры тела, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, боль во рту и горле.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,30С,кожные покровы бледные, на конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния, слизистая рта и глотки гиперемирована, на деснах изъязвления, гнойный налет на миндалинах, пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД 18 в мин.
Назначено:
- Стренальная пункция.
- Гемодез 400 мл. в\в капельно.
Задания:
- Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
- Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ
1.Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру тела, есть работать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: боль во рту и горле, лихорадка, быстрая утомляемость.
Потенциальные: риск развития инфекционных осложнений, риск острого кровотечения.
2. Приоритетная проблема- боль во рту и глотке, нарушение целостности их слизистой.
Цель краткосрочная: боль уменьшится через 3 дня.
Цель долгосрочная: боль и изъязвления исчезнут. К моменту выписки у пациента не будет инфекционных осложнений.
План Мотивация 1. М\с обеспечит пациентке удобный прием полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение 3-х дней.1. Максимальное щажение слизистой рта и глотки.2. М\с обеспечит прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот).2. Уменьшение интоксикации.3. М\с проведет беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания.3. Повышение защитных сил организма.4. М\с поместит пациентку в изолированную палату.4.Уменьшение риска инфицирования.5. М\с будет часто проветривать палату, обеспечит ее кварцевание и влажную уборку с дез.средствами.5.Обеспечение инфекционной безопасности пациента.6.М\с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода.6.Обеспечение инфекционной безопасности пациента.7.М\с будет обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки антисептиками и применять мазевые аппликации по назначению врача.7.Для подавления патогенной микрофлоры и заживления язвенных дефектов.8. М\с рекомендует пациентке полоскать ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурацилина, борной кислоты, пермангоната калия).8. Подавление патогенной микрофлоры.9. М\с рекомендует родственникам ограничить частоту посещений, а также проследит, чтобы они пользовались масками и спец.одеждой.9.Уменьшение риска инфицирования.10. М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.10. Для своевременного распознавания и оказания неотложной помощи при развитии осложнений.11.М\с будет выполнять врачебные назначения.
Оценка эффективности: у пациентки исчезли боль во рту и глотке, нет язвенно-некротических поражений слизистых. Цель достигнута.
Задача №19
В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами.
Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Медсестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы,пульс-100 уд. в мин., ритмичный напряжен, АД-220\110 мм.рт.ст.
Задание:
1. Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую неотложной помощи.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1.Гипертонический криз
Обоснование:
- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами.
- ухудшение состояния в связи со стрессом.
- возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps,повышение АД
2.АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ
1) Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства.
2) Обеспечить доступ свежего воздуха и оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии.
3) Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови на периферию.
4) Обеспечить прием таблетки нифедипин, энап.
5) Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов.
6) По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол с целью снижения давления АД
7) Наблюдать за внешним видом, Ps,АД с целью контроля состояния
Задача №20.
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиосклероз HК-IIстадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки в нижних конечностях, увеличение в объеме живота сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
Болеет около 2-х лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное- ортопное. Кожные покровы цианотичные чистые. Отеки на стопах и голенях, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.
Пациенту назначено:
- Диета №10
- Постельный режим
- Учет суточного диуреза
- Контроль пульса и АД
- Взвешивание.
Задания:
- Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
- Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1.Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие:
- задержка жидкости (отеки, асцит)
- сердцебиение