Обязательные и дополнительные инструментальные исследования

· электрокардиография

· суточное мониторирование ЭКГ

· электрофизиологическое исследование сердца – чреспищеводное или внутрисердечное (по показаниям)

· проба с физической нагрузкой (по показаниям)

· эхокардиография трансторакальная

· ангиография (по показаниям)

· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург-аритмолог.

В ходе обследования необходимо исключить органическую патологию сердца (врождённые и приобретенные пороки сердца, наличие дополнительных путей проведения), электролитные нарушения, патологию эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромацитома и др.) и т.д.

Методы ЭКГ диагностики нарушений ритма и проводимости

Электрокардиография.

Самым распространенным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости является электрокардиографическое исследование с регистрацией 12-ти общепринятых отведений.

Ограничением данного метода является кратковременность записи, что не всегда позволяет зарегистрировть преходящие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, поскольку запись проводится в покое, отсутствует возможность оценить влияние возможных провоцирующих факторов. В какой-то степени в этом случае может помочь запись ЭКГ на малой скорости протяжки ленты в течение нескольких минут или частое повторение ЭКГ-исследования, однако и это не всегда достаточно информативно.

Немаловажным недостатком обычной записи ЭКГ является ограничение возможностей верификации дистопированного и ретроградного зубца Р. Это особенно важно при диагностике блокированных экстрасистол, АВ-узловых комплексов и ритмов, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии, АВ-диссоциации, нарушении АВ-проведения. В настоящее время для более четкого выявления предсердного зубца Р используют регистрацию чреспищеводной ЭКГ.

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Внедрение в клиническую практику в 1961 году непрерывной записи ЭКГ (Holter N.) открыло новые возможности в выявлении как преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, так и пароксизмальных тахикардий. С развитием компьютерной техники и соответствующего программного обеспечения удалось добиться автоматического анализа зарегистрированной электрокардиографической записи, при этом непрерывно совершенствовались записывающие устройства, являясь в настоящее время миниатюрными приборами с регистрацией на «жесткий» носитель.

Основными задачами проведения холтеровского мониторирования в отношении нарушений сердечного ритма и проводимости являются:

· обнаружение и идентификация преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, их количественная и качественная оценка, оценка субъективной переносимости и связи с ишемическими изменениями на ЭКГ;

· оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии;

· исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

· оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии;

· контроль за эффективностью работы имплантированных электрокардиостимуляторов.

Проба с физической нагрузкой

Выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.

При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных экстрасистол. Тем не менее, доказано, что возникновение даже неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий.

Инвазивное электрофизиологическое исследование

Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 – канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью.

Основными показаниями к проведению ЭФИ являются:

· необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма;

· топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения;

· уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;

· контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях;

· наличие рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих аблации или хирургического лечения;

· диагностика неясных синкопальных состояний.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.

Под ЧпЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Преимущества ЧпЭФИ:

· позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

· основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

· неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:

· диагностика слабости синусового узла;

· наличие приступов устойчивого сердцебиения;

· обмороки неясной этиологии;

· оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;

· подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Тактика ведения

· как правило, при большинстве аритмий, не вызывающих нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящихся больными без органической патологии сердца, нет необходимости в лечении

· исключение составляют хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, даже если они бессимптомны, в связи с высоким риском развития кардиомегалии

· при назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать, что антиаритмическая терапия может утяжелить течение аритмии (проаритмогенный эффект)

· антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Необходимо лечение заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушения ритма.

2. Показания к лечению нарушений ритма сердца

· аритмии, представляющие угрозу для жизни (сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики)

· прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца (существует риск перехода в аритмии, представляющие угрозу для жизни), например при желудочковой экстрасистолии высоких градаций у больного с низкой фракцией выброса существует высокий риск фибрилляции желудочков

· субъективно плохо переносимые аритмии

С учетом значительного разнообразия видов аритмий лечение осуществляется в специализированном стационаре кардиологом, по показаниям – кардиохирургом-аритмологом.

Классификации антиаритмических препаратов

(Е.Vaughan-Willians и D.C. Harrison)