Обязательные инструментальные исследования. · эхокардиография, в том числе, чреспищеводная

· эхокардиография, в том числе, чреспищеводная

· УЗИ органов брюшной полости и малого таза

· электрокардиография

· колоноскопия с биопсией (по показаниям)

· рентгенография грудной клетки

· биопсия и гистологическое исследование пораженного клапана (по показаниям)

Консультации специалистов по показаниям: ревматолог, кардиохирург, микробиолог, инфекционист, патоморфолог, стоматолог и др.

В ходе обследования необходимо исключить диффузные заболевания соединительной ткани, другие виды сепсиса, болезнь Уиппла, туберкулез.

Комментарий

Частота встречаемости возбудителей инфекционного эндокардита

Микроорганизмы Частота, %
А Б В Г
Грамположительные бактерии
Стрептококки 56,4 20,1 8,9 36,4
Стафилококки в том числе 24,9 59,8 47,9 39,4
S.aureus 19,1 57,4 15,2 10,5
S. epidermidis 5,8 2,4 32,7 28,9
Грамотрицательные бактерии 5,7 7,8 17,1 10,5
Грибы 1,0 4,6 13,4 5,0
Прочие 2,7 0,5 11,2 5,5
Не выделено 9,3 7,2 1,5 3,2
А - больные ИЭ собственных клапанов, не употребляющие наркотики; Б - больные ИЭ собственных клапанов, употребляющие наркотики внутривенно; В - больные ранним ИЭ клапанных протезов (менее 2 мес. после операции); Г - больные поздним ИЭ клапанных протезов (более 2 мес. после операции); n - число случаев ИЭ.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного эндокардита

Кардиогенные факторы Факторы, способствующие возникновению бактериемии Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета
-врожденные и приобретенные пороки сердца - медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) - сахарный диабет
- перенесенный инфекционный эндокардит - центральные венозные катетеры Наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм)
- клапанные протезы - внутривенное употребление наркотиков - ВИЧ-инфекция
- гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная) - очаговая инфекция - онкопатология
- пролапс митрального клапана - травмы, ранения -лечение иммунодепрессантами - дистрофии, переохлаждения - пожилой возраст

Диагностические критерии ИЭ

(критерии Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D. Durack, 1994)

Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней Клинические критерии Большие критерии Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) или внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум, два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч). Доказательства поражения эндокарда Положительные ЭхоКГ - данные: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается) Малые критерии Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств* Температура >38оС Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию,** или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ*** ЭхоКГ - данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию****
Примечание. * В том числе наркомания и токсикомания. ** Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ. *** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы. **** Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.

Отечественные критерии подострого инфекционного эндокардита (Виноградова Т. Л., 1996)

Клинические признаки Основные: 1. Лихорадка 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Васкулит Дополнительные: 1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболии Параклинические признаки 1. ЭхоКГ – подтверждение 2. Лабораторные показатели положительная гемокультура, и/или анемия, и/или ускорение СОЭ (>30 мм/ч)
Диагностическое правило: ИЭ достоверный:2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации ИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах

Характеристика лечебных мероприятий

Современная комбинированная лечебная программа ИЭ включает антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию и проведение кардиохирургической операции по показаниям. В каждом случае лечение подбирается индивидуально. Необходимо учитывать вид возбудителя, тяжесть состояния больного, фазу развития и вариант течения ИЭ, объём лечебных мероприятий на предыдущих этапах.

1. Диета с ограничением объема жидкости и соли.

2. Антибактериальная терапия (проводится в стационаре с соблюдением основных принципов: лечение должно быть этиотропным, направленным на возбудителя заболевания; для лечения следует применять только антибактериальные препараты, обладающие бактерицидным действием; терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель; при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель; лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков). Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

Схемы антибактериальной терапии

(Европейская ассоциация кардиологов, 2004)

Антибиотики Дозы и кратность введения Длительность лечения
Пенициллинчувствительные стрептококки (S . viridans , S . bovis , S . pneumoniae , S . pyogenes)
1. Бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч 4 недель
2. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недель
3. Бензилпенициллин + Амикацин 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 2 недель
4. Цефтриаксон + Амикацин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 2 недель
5. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4 недель
Относительно пенициллинустойчивые стрептококки
1. Бензилпенициллин + Амикацин 4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 4-6 недель
2. Цефтриаксон + Амикацин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 4-6 недель
3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4-6 недель
Энтерококки (E. fecalis, E. faecium) и пенициллинустойчивые стрептококки
1. Бензилпенициллин+ Амикацин 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель
2. Ампициллин + Амикацин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель
3. Ванкомицин + Амикацин 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель
Стафилококки (S . aureus , S . epidermidis и др.)
1. Оксациллин + Амикацин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель 10-14 дней
2. Цефазолин + Амикацин 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель 10-14 дней
3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4-6 недель
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)
1. Цефепим + Амикацин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 недель 10-14 дней
2. Цефепим + Амикациин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 недель 10-14 дней
3. Имипенем 0,5 г каждые 6 ч 4 недель
Грибы Candida spp., Aspergillus spp.
Амфотерицин В + Флуконазол 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 4-6 недель

3. Дезинтоксикация (кристаллоидные растворы, аскорбиновая кислота)

4. Улучшение микроциркуляции (аспирин, гепарин, трентал)

5. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) глюкокортикоиды (преднизолон не более 15-20 мг в сутки)

6. Иммунокоррекция (введение гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; антистафилококковой плазмы);

7. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмацитаферез);

8. Диуретики (по показаниям);

9. Ингибиторы АПФ, АРА (по показаниям);

10. Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин – по показаниям);

11. Жаропонижающие (при лихорадке выше 38,50С);

12. Инотропные средства (по показаниям);

13. Кислородотерапия (по показаниям);

14. Сердечные гликозиды (по показаниям);

15. При наличии показаний (перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмболии; абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, грибковый эндокардит; инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой (летальность при продолжении консервативной терапии - 35-55%); неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохранение лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и сердечная недостаточность) – оперативное лечение (санация камер сердца, радикальная коррекция внутрисердечной гемодинамики).

Требования к результатам лечения: санация очага инфекции, компенсация нарушенных функций, подготовка к операции при необходимости.

Наши рекомендации