Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. пальпация и перкуссия сердца

.

Болезни системы кровообращения в развитых странах в настоящее время являются основной причиной смерти. За последние 2-3 десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении физиологии сердечной медицины в норме и при патологии. Увеличились возможности лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний сердца. вместе с тем по прежнему основное значение для установления диагноза имеют физикальные методы исследования.

2. Учебные цели:

- Научиться проводить расспрос больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

- Научиться проводить осмотр области сердца, пальпацию области сердца, перкуссию сердца.

- Научиться правильно интерпретировать полученные данные.

- Научиться записывать результаты обследования.

В результате освоения темы студент должен уметь:

1. провести сбор жалоб, анамнеза, осмотр больного;

2. провести пальпацию области сердца, дать характеристику верхушечного толчка (локализацию, площадь, силу, высоту, резистентность); попытаться выявить симптом диастолического (на верхушке сердца) или систолического (на основании сердца) дрожания;

3. определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости;

4. правильно интерпретировать полученные данные.

Для формирования умений студент должен знать:

1. анатомо-физиологические особенности строения сердечно-сосудистой системы;

2. основные жалобы при болезнях органов кровообращения;

3. правила определения свойств верхушечного толчка;

4. границы относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Каковы основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

2. Какие особенности общего осмотра характерны для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

3. Что такое «сердечный горб» и каковы причины его возникновения?

4. Верхушечный толчок и механизмы его образования.

5. Счем связано появление сердечного толчка?

6. Каковые основные характеристики верхушечного толчка и причины их изменений?

7. Что такое диастолическое и систолическое дрожание? С чем связано появление этих симптомов?

8. Как отличить патологическую эпигастральную пульсацию от физиологической?

9. Что такое относительная тупость сердца? Назовите границы относительной тупости сердца у здорового человека.

10. Каким отделом сердца образуется абсолютная тупость? Назовите границы абсолютной тупости у здорового человека. При каких условиях происходит изменение абсолютной сердечной тупости?

11. Чем оразован сосудистый пучок? Каковы причины изменения ширины сосудистого пучка.

4.Вид занятия: практическое занятие

Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут

6.Оснащение: унифицированная схема истории болезни; словарь - справочник по латинской терминологии, видеокассета с записью демонстрации клинических методов обследования органов сердечно-сосудистой системы, мультимедийные презентации по теме занятия, фотоатлас, клинические истории болезни, пациенты с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приложения 1, 2 (набор тестов, задач). База данных тестового контроля по пропедевтике внутренних болезней (в учебной лаборатории – на электронном носителе, можно записать на дискету и использовать при подготовке к экзаменам, или в библиотеке университета – «Сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних болезней», Уфа, 2012 г.).

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля:

Тесты (см. приложение 1):

Задание (тест) 1.

Задание (тест) 2.

Задание (тест) 3.

Типовые задачи (см. приложение 2).

7.3. Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.

Задание №1 - провести расспрос больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

При расспросе жалоб выделить основные (одышка, боли, сердцебиение и перебои, кашель, кровохарканье, боли в правом подреберье, отеки). Каждую жалобу детализировать.

Одышка: а). Инспираторная – преимущественно затруднение вдоха; б). Экспираторная – затруднение выдоха; в).Приступы удушья (сердечная астма). Выяснить постоянная или периодическая одышка, установить ее степень (при физической нагрузке, в покое).

Боли: уточнить локализацию, иррадиацию, условия возникновения, характер, длительность, действие лекарственных веществ.

Кашель: сухой или с выделением мокроты (застойный бронхит), с примесью крови (кровохарканье).

Отеки: локализация, увеличение к вечеру, нарастание отеков.

При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на начало заболевания (острое, постепенное), частоту обострений и ухудшений. Выяснить из анамнеза жизни больного: 1).Перенесенные заболевания (ангины, скарлатина, ревматизм); 2). Условия жизни и работы (физические нагрузки, нервно-психическое напряжение, профессиональные вредности); 3). Вредные привычки; 4). Наследственное предрасположение; 5). Эндокринные сдвиги (климакс).

Задание №2 - доложить результаты расспроса больного преподавателю в присутствии группы.

Задание №3 - провести общий осмотр больного, осмотр и пальпацию, перкуссию сердца.

При проведении общего осмотра обратить внимание на положение больного (вынужденное-полусидячее или сидячее-при сердечной недостаточности; горизонтальное с низким изголовьем-при соудистой недостаточности; колено-локтевое или с наклоном туловища вперед-при выпотном перикардите; замирание-во время приступа стенокардии); окраску кожных покровов (цианоз, акроцианоз, бледность, желтушность); увеличение объема живота (асцит); наличие отеков (чаще нижних конечностей).

Осмотр области сердца и сосудов провести в нипринужденном положении больного при спокойном дыхании, в положении лежа и, если возможно, стоя. Обратить внимание на наличие деформации грудной клетки в области сердца- сердечный горб; определить отсутствие или наличие верхушечного толчка- ритмичное выпячивание на ограниченном участке (пятое межреберье кнутри от левой среднеключичной линии); наличие сердечного толчка – ритмичное выпячивание над областью всего сердца; при осмотре сосудов шеи выявить нет ли выраженной пульсации сонных артерий («пляска каротид»), в эпигастральной области – надчревной (эпигастральной) пульсации.

Провести пальпацию области сердца. При этом дать характеристику верхушечного толчка: определить локализацию (в норме локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии); протяженность (в норме 2-2,5 см); силу (по сопротивлению на пальпирующие пальцы). Попытаться выявить симптом диастолического (на верхушке сердца) или систолического (на основании сердца) дрожания, возможность проведения систолического дрожания на сосуды шеи.

Провести под контролем преподавателя перкуссию сердца у больных без патологии сердечно-сосудистой системы с соблюдением всех правил топографической перкуссии (см. зан. 4). Определить границы относительной тупости сердца в положении сто или лежа в следующем порядке: правую – в четвертом и третьем межреберье (предварительно определив верхнюю границу относительной печеночной тупости по среднеключичной линии; левую – пальпаторно найти верхушечный толчок, если это не удается, перкуссию проводить в пятом, четвертом и третьем межреберьях от переднее-подмышечной линии кнутри; верхнюю – непосредственно у левого края грудины. Определить границы абсолютной тупости сердца в том же порядке: правую – в четвертом межреберье, левую – в пятом межреберье; верхнюю – непосредственно у левого края грудины. Абсолютную тупость определять от границ относительной, используя тишайшую перкуссию. Определить ширину сосудистого пучка в первом и втором межреберьях.

Задание №4 - записать полученные данные. Форма и пример записи:

«Осмотр: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии, протяженность – 2,5 см, умеренной силы.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая в четвертом межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, в третьем межреберье – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая – в пятом межреберье – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в четвертом межреберье – на том же уровне, в третьем межреберье – уровне окологрудинной линии; верхняя – на уровне 3 ребра у левого края грудины.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в четвертом межреберье у левого края грудины; левая – на 0,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца; верхняя – на уровне 4 ребра. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.»

Задание №5 - Провести перкуссию сердца у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца). Оценить результаты перкуссии, сравнить с перкуссией сердца при отсутствии заболеваний сердца и сосудов. Дать объяснение причин изменения границ сердца (относительной и абсолютной тупости). Обратить внимание на данные осмотра и пальпацию сердца у данных больных.

Задание №6 - Записать полученные данные. Форма и пример записи: «Осмотр: определяется деформация грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Видны сердечный толчок и выраженная эпигастральная пульсация.

Пальпация: выражены – сердечный толчок, патологическая эпигастральная пульсация. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая – в 4-м межреберье – на 2,5 см кнаружи от правого края грудины, в 3 межреберье – на 1,5 см снаружи от правого края грудины; левая – в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в четвертом межреберье – на том же уровне, в третьем межреберье – на уровне окологрудинной линии; верхняя – на уровне 2 ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в четвертом межреберье – у правого края грудины, левая – на 0,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя – на уровне 3 ребра. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.»

7.4 – Контроль освоения темы занятия:

Материалы для контроля уровня освоения темы:

тесты (приложение №1),

ситуационные задачи (приложение №2).

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

- Самостоятельное проведение обследования больного с выявлением симптомов патологии сердца, объяснение полученных результатов.

- Запись результатов исследования в виде фрагмента истории болезни.

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.
2. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.
3. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – М., Литтерра, 2007. - Т.1, 3-е издание. – 560с.
4. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.
5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.