Начало орл зависит от возраста больных

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет).

Ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде воспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Этиопатогенез.

Причиной ОРЛ является бета-гемолитический стрептококк группы А. После окончания инфекционного воспаления верхних дыхательных путей (фарингит, ангина) стрептококкового генеза развивается осложнение в виде ревматического воспаления, т. е. ОРЛ.

Бета-гемолитический стрептококк группы А имеет большой набор биологически активных веществ, которые секретируются во внешнюю среду или связаны с клеткой, обеспечивая вирулентность стрептококка. Экзогенные токсины (эритрогенный токсин, гемолизины: стрептолизин-5 и стрептолизин-0, гиалуронидаза, протеиназа) обладают пирогенными, цитотоксическими, иммунореактивными свойствами, обусловливающими деструкцию окружающих тканей, выработку антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Развитие ОРЛ определяется:

· Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами бета-гемолитического стрептококка А (БГСА);

· Иммунным ответом на антигены БГСА, приводящим к синтезу противострептококовых антител, которые перекрестно реагируют с антигенами поражаемых тканей человека («феномен молекулярной мимкрии»).

В сложном патогенезе ОРЛ большая роль отводится иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, в которых активное участие принимают стрептококковые антигены и противострептококковые антитела.

Классификация ревматизма.

Долгое время в нашей стране использовалась классификация ревматизма, предложенная А.И. Нестеровым и утвержденная в 1964 г. на симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета. Она предусматривала выделение клинических проявлений ревматизма, фазы заболевания, степени активности, вариантов течения и осложнений (недостаточность кровообращения).

В настоящее время ревматический процесс имеет ряд особенностей течения: заболевание приобрело более легкий характер, чаще стали наблюдаться умеренная и минимальная степень активности процесса, редко развиваются тяжелый кардит, выраженная застойная недостаточность кровообращения и различные висцериты, снизился процент формирования пороков сердца в исходе ОРЛ, уменьшилась тяжесть ревматических пороков.

Рабочая классификация острой ревматической лихорадки

Клинические формы	Клинические проявления	Исход	Стадия нарушения кровообращения
Основные	Дополнительные	C-В	NYHA (ФК)
Острая ревматическая лихорадка	· Кардит · Артрит · Хорея · Кольцевид-ная эритема · Подкожные ревматиче-ские узелки	· Артралгии · Абдоминальный синдром · Серозиты	Выздоров-ление Ревматическая болезнь сердца -без порока -порок	I IIA II Б III	I II III IV

Предрасполагающие факторы, ослабляющие реактивность организма:

ü Особая чувствительность к стрептококковой инфекции (≈3% населения)

ü Охлаждение, простуда

ü Наследственность

ü Низкий уровень доходов, плохое питание

ü Молодой возраст

Патологоанатомическим признаком Р. является гранулёма Ашоффа-Талалаева в соединительной ткани.

Клиника

Клиническая картина ревматической лихорадки крайне разнообразна. Она различается по остроте, характеру течения, степени поражения сердечно-сосудистой системы и вовлечению в патологический процесс других органов и систем.

В типичных случаях острая ревматическая лихорадка развивается через

2—3 недели после ангины или фарингита стрептококковой этиологии.

Затем наступает период клинически развернутой болезни.

Начало ОРЛ зависит от возраста больных.

В детском возрасте через 2—3 недели после ангины более чем в половине

случаев внезапно повышается температура до фебрильной, появляются

симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего

коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка,

сердцебиение и др.).

У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием

признаков артрита или кардита, или (редко) хореи.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после

стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная

температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки

кардита. Исключение составляют солдаты-новобранцы, перенесшие

эпидемическую БГСА—ангину, у них наблюдается острое развитие

заболевания.

Ø РЕВМОКАРДИТ

характеризуется последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, эндокарда, перикарда. Возможно развитие изолированного диффузного или очагового миокардита, эндомиокардита, панкардита. Клинические проявления ревмокардита определяются преимущественным поражением той или иной оболочки сердца, степенью общей активности ревматического процесса и характером течения заболевания.

Жалобы на одышку, сердцебиение, кардиалгии, перебои в области сердца.

Объективно:

- лихорадка

- тоны сердца приглушенные, тахикардия, систолический шум на верхушке.

- кардиомегалия

- по пульсу и ЭКГ нарушение сердечного ритма и проводимости

- на рентгенограмме органов грудной клетки выявляется расширение границ сердца, возможны признаки перикардита.

- при эхокардиографическом исследовании выявляются признаки диффузного поражения миокарда с нарушением сократительной функции левого желудочка.

Исход:

В острую стадию на клапанах сердца образуются тромботические наложения, которые могут отрываться и с током крови попадать в мозг – инфаркт мозга, в почки – инфаркт почки, в лёгкие – инфаркт лёгкого.
В стадию рубцевания идёт деформация клапанов сердца и формируется порок сердца за 6 – 12 месяцев
Выздоровление
Миокардитический кардиосклероз

Ø РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ

« Ревматизм лижет суставы и кусает сердце»

Поражаются крупные и средние суставы. Боли «летучего» характера, поражаются симметричные суставы и после стихания воспаления функция полностью восстанавливается – нет деформации.

Status localis:

Calor – горячие на ощупь (определять тылом ладони 1\2 секунды оба симметричных сустава)

Rubor – покраснение

Tumor – отёчность. Определяют измерением окружности симметричных суставов

см- лентой в сравнении.

Dolor –болезненность. Определяют по симптому сжатия, по шкале «гримас» и по визуально-аналоговой шкале.

РЕВМАТИЗМ КОЖИ:

- кольцевидная эритема представляет собой розовые кольцевидные элементы,

никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на внутренней п

верхности рук, ног, живота, шеи и туловища (но не на лице!). Высыпания н

сопровождаются зудом, не возвышаются над уровнем кожи, бледнеют при н

давливании, не оставляют после себя пигментации, шелушения, атрофических