Порядок формирования диагнозов при безрезультатных вызовах 1 страница
КОДИФИКАТОР
ДИАГНОЗОВ
ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи
им. А.С. Пучкова»
Департамента здравоохранения города Москвы
Москва- 2015г.
ВВЕДЕНИЕ
1. Приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 №170 (ред. от 12.01.1998) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее – МКБ-10) учреждения здравоохранения с 01.01.1999г. осуществили переход на МКБ-10 как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении.
2. Настоящим нормативным документом по заполнению утвержденных форм медицинской документации и статистической отчетности предусмотрено наряду с общепринятыми формулировками диагноза заболевания (его осложнения) обязательное указание кода заболевания (его осложнения) в соответствии с МКБ-10.
3. Основу МКБ-10 составляет единый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики. При этом используется буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода, четвертый знак следует за десятичной точкой. Трехзначные рубрики предназначены для кодирования отдельных нозологических форм, четырехзначные подрубрики – для кодирования разновидностей (клинических вариантов) данного заболевания.
Пример:
| Рубрика: | I67 | Другие цереброваскулярные болезни |
| Подрубрика: | I67.4 | Гипертензивная энцефалопатия |
| Подрубрика: | I67.8 | Другие уточненные цереброваскулярные болезни (Дисциркуляторная энцефалопатия) |
| Рубрика: | A39 | Менингококковая инфекция |
| Подрубрика: | A39.0 | Менингококковый менингит |
| Подрубрика: | A39.4 | Менингококцемия неуточненная |
| Рубрика: | R57 | Шок, не классифицированный в других рубриках |
| Подрубрика: | R57.0 | Кардиогенный шок |
| Подрубрика: | R57.1 | Гиповолемический шок |
4. С целью минимизации времени ввода данных в базу Комплексной автоматизированной системы управления (КАСУ) установленного бригадой диагноза и обеспечения преемственности обработки статистических данных об обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью по различным Классам заболеваний в «Кодификаторе» предусмотрено использование четырехзначного цифрового кода диагноза Станции, соответствующего коду заболевания по МКБ-10.
Пример:
| Код Станции | Рубрика (подрубрика) | Примечание |
| I67.4 | Гипертензивная энцефалопатия | |
| I67.8 | Другие уточненные цереброваскулярные болезни (Дисциркуляторная энцефалопатия) | |
| A39.0 | Менингококковый менингит | |
| A39.4 | Менингококцемия неуточненная | |
| R57.0 | Кардиогенный шок | |
| R57.1 | Гиповолемический шок |
Основная задача данного «Кодификатора» - адаптация медицинского персонала общепрофильных, специализированных и консультативных бригад СМП к периоду полного перехода Станции с числовых кодов диагнозов к кодам МКБ-10.
5. Структура кодификатора соответствует структуре МКБ-10. Рубрики группируются в классы. Классы I – XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX – к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних факторов. Класс XVIII охватывает «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Класс XXI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения». Класс XX - «Внешние причины заболеваемости и смертности»; коды данной рубрики используются для предоставления дополнительной информации о причинах заболеваемости и смертности и не используются в качестве основных. Каждому классу соответствует определенная буква латинского алфавита.
| I. | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни | A; B |
| II. | Новообразования | C; D |
| III. | Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | D |
| IV. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | E |
| V. | Психические расстройства и расстройства поведения | F |
| VI. | Болезни нервной системы | G |
| VII. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | H |
| VIII. | Болезни уха и сосцевидного отростка | H |
| IX. | Болезни системы кровообращения | I |
| Х. | Болезни органов дыхания | J |
| XI. | Болезни органов пищеварения | K |
| XII. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L |
| XIII. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | M |
| XIV. | Болезни мочеполовой системы | N |
| XV. | Беременность, роды и послеродовой период | O |
| XVI. | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P |
| XVII. | Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения | Q |
| XVIII. | Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках | R |
| XIX. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S;T |
| XX. | Внешние причины заболеваемости и смертности | V, W , X, Y |
| XXI. | Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения | Z |
6. Учитывая, что на этапе оказания медицинской помощи бригадами СМП отсутствует возможность для постановки окончательного диагноза, за основу принято использование трехзначных, четырехзначных кодов МКБ-10 и кодов, имеющих в качестве четвертого знака «8» или «9», соответствующие уточненным и неуточненным типам заболеваний.
Пример:
| Рубрика (подрубрика) | Включенное заболевание |
| Е11.0 | Инсулиннезависимый сахарный диабет, кома. |
| Е11.5 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения. Диабетическая гангрена |
| E11.9 | Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений |
| I20.0 | Нестабильная стенокардия |
| I20.8 | Другие формы стенокардии (стенокардия напряжения) |
| Т75.0 | Поражение молнией |
| Т75.1 | Утопление и несмертельное погружение в воду |
| Т75.4 | Воздействие электрического тока |
7. «Кодификатор» имеет три раздела:
I. Коды диагнозов заболеваний,беременности, родов, отдельных состояний, послеродового и перинатального периодов, врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.
II. Коды симптомов, признаков и отклонений от нормы, факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения и безрезультатных вызовов.
( Разделы I и II, предназначенные для использования бригадами всех профилей)
III. Коды психических расстройств и расстройств поведения.
(Раздел III предназначен для использования только специализированными психиатрическими бригадами СМП).
8. В учетной форме № 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" бригадами СМП проставляется сначала четырехзначный цифровой код Станции, затем буквенно-цифровой код МКБ-10, соответствующие установленному диагнозу.
Пример:
| Диагноз | Код по МКБ | К81.0 | Острый холецистит |
(код Станции)
На основании статистического анализа наиболее часто использующиеся коды диагнозов в каждом из Классов в «Кодификаторе» выделены знаком «*» и жирным шрифтом. В графе «Примечание» указаны нозологические формы, относящиеся к данному коду или исключенные из него.
9. Пример:
Бригадой СМП установлен диагноз: «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Кровотечение».
«Кодификатор» Часть I
Класс XI. «Болезни органов пищеварения»
В графе «Нозологические формы» необходимо найти нужную патологию, соотнести установленный диагноз.
| Код Станции | Код МКБ-10 | НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ | Примечание |
| 1481* | K26.4 | Язва двенадцатиперстной кишкихроническая или неуточненная с кровотечением |
Убедившись, что установленный диагноз соответствует нозологии, имеющейся в «Кодификаторе», определить цифровой код Станции и буквенно-цифровой код МКБ-10, которые указаны в соответствующих графах строки с нужной нозологической формой, после чего внести данные коды в «Карту вызова». Наличие кровотечения указывают в следующей строке.
Пример:
Правильная запись диагноза в "Карте вызова":
| Диагноз | Код по МКБ | К26.4 | Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки кровотечение |
| Осложнения | Кровотечение |