Дисфункция желчного пузыря

Билет 1

1. Недостаточность митрального клапана. Этиология, механизм нарушения внутрисердечной и общей гемодинамики. Клиника, методы диагностики, течение, осложнения. Лечебная тактика.

2. Постоянный ток. Физиологические основы действия гальванизации на организм. Применение гальванизации и электрофореза при различных заболеваниях.

3.Ситуационная задача.

1. Недостаточность митрального клапана. Этиология, механизм нарушения внутрисердечной и общей гемодинамики. Клиника, методы диагностики, течение, осложнения. Лечебная тактика.

По течению различают острую и хроническую. Острое течение наблюдается при разрыве сухожилий хорды или сосочковой мышцы при инфаркте миокарда (чаще наблюдается у мужчин), спонтанном разрыве сухожилий хорды сосочковой мышцы при аномалии развития, при травме сердца. Для острого течения митральной недостаточности характерно быстрое формирование сердечной недостаточности. Для хронического течения митральной недостаточности (ревматическая лихорадка) характерно медленное формирование сердечной недостаточности.

Гемодинамика.При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Кровенаполнение предсердия увеличивается, так как к обычному объему крови, поступающему из легочных вен, прибавляется часть крови, возвратившаяся из левого желудочка. Давление в левом предсердии повышается, предсердие расширяется и гипертрофируется.

Во время диастолы из переполненного левого предсердия в левый желудочек поступает большее, чем в норме, количество крови, что приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего возникает его гипертрофия. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует имеющуюся недостаточность митрального клапана.

При ослаблении сократительной способности миокарда левого желудочка

в нем повышается диастолическое давление, что в свою очередь ведет к повышению давления в левом предсердии. Повышение давления в левом предсердии приводит к увеличению давления в легочных венах, а последнее вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол малого круга (рефлекс Китаева). Спазм артериол значительно повышает давление в легочной артерии, в связи с чем возрастает нагрузка на правый желудочек, которому приходится сокращаться с большей силой, чтобы изгнать кровь в легочный ствол. Поэтому при длительно существующей выраженной митральной недостаточности может гипертрофироваться и правый желудочек.

Диагностика.Большинство больных с незначительно или умеренно выраженной недостаточностью митрального клапана длительно ни на что не жалуются и по внешнему виду не отличаются от здоровых. При развитии застойных явлений в малом круге кровообращения и увеличении левых границ сердца появляются такие симптомы, как одышка, цианоз, «сердечный горб», при гипертрофии правого желудочка – пульсация в эпигастрии и др.

При пальпации области сердца обнаруживается смещение верхушечного толчка влево, а иногда и вниз; толчок становится разлитым, усиленным, резистентным, что отражает гипертрофию левого желудочка.

При перкуссии сердца выявляется смещение его границ вверх и влево за счет увеличения левого предсердия и левого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. При гипертрофии правого желудочка границы сердца смещаются и вправо.

При аускулътации на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона, поскольку при этом пороке нет периода замкнутых клапанов. Там же выслушивается систолический шум, который является основным признаком митральной недостаточности. Он возникает при регургитации крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие. Систолический шум сливается с I тоном, часто обнаруживается III тон. При повышенном давлении в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом, его расщепление. Пульс и артериальное давление при компенсированной митральной недостаточности не изменены.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерное для этого порока увеличение левого предсердия и левого желудочка, определяемое по увеличению тени сердца влево, вверх и кзади; при повышении давления в малом круге кровообращения обнаруживается расширение дуги легочной артерии.

На ЭКГ также можно найти отражение гипертрофии левого предсердия и левого желудочка: ЭКГ приобретает левый тип, зубцы Р в I и II стандартных отведениях увеличиваются.

При эхокардиографиивыявляется расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, отмечается разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу.

Порок может долго оставаться компенсированным. Однако при длительном существовании митральной недостаточности и ослаблении сократимости миокарда левого предсердия и левого желудочка развивается венозный застой в малом круге кровообращения. В дальнейшем может присоединиться ослабление сократительной способностиправого желудочка с развитием венозного застоя в большом круге кровообращения, признаками которого являются

· увеличение печени

· набухание шейных вен

· отеки на стопах и голенях

В течение митральной недостаточности выделяют 3 периода:

1. Компенсации клапанного дефекта усиленной работой левого отдела сердца.

2. Развитие пассивной (венозной) легочной гипертензии.

3. Правожелудочковой недостаточности.

Осложнения митральной недостаточности:

1. Фибрилляция предсердий.

2. Сердечная недостаточность (острая левожелудочковая или хроническая недостаточность кровообращения).

3. Тромбоэмболии (редкое осложнение).

Дифференциальный диагноз митральной недостаточности.

Дифференциальный диагноз митральной недостаточности проводится между приобретенными пороками различной этиологии, врожденными пороками и другими заболеваниями (ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, миокардит, дилятационная кардиомиопатия, врожденные пороки (пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, коарктация аорты в грудном отделе), системная красная волчанка, атеросклеротическое поражение аорты, функциональные шумы при анемии, тиреотоксикозе, II триместре беременности, алкогольная и климактерическая кардиомиопатия).

Лечение

Показания для операции (ACC/AHA, 2006)

· Выраженная регургитация +

o СН 2-4 ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВ>0.3) или КСР>55 мм.

o Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ=0.3–0.6) или КСР≥40 мм.

· У большинства пациентов реконструкция клапанов предпочтительнее протезирования

2. Постоянный ток. Физиологические основы действия гальванизации на организм. Применение гальванизации и электрофореза при различных заболеваниях.

Применение с лечебной целью непрерывного постоянного электрического тока малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (30 – 80 В) называют гальванизацией.

Гальванический ток представляет собой постоянный ток, характеризующийся неизменным направлением и амплитудой.

Постоянный электрический ток в биологических тканях вызывает следующие физико-химические явления: электролиз, поляризацию, электродиффузию, электроосмос.

Кожа человека обладает высоким сопротивлением (низкой электропроводностью), поэтому в организм ток проникает в основном через выводные протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы, межклеточные пространства эпидермиса и дермы. Максимальная плотность тока проводимости отмечается в жидких средах организма: крови, лимфе, моче, интерстиции, периневральных пространствах. Электропроводность тканей увеличивается при сдвигах кислотно-щелочного равновесия, которые могут возникать в результате воспалительного отека, гиперемии.

Гальванизация характеризуется повышенной активностью ионов в тканях, что обусловлено их переходом из связанного состояния в свободное.

Лечебное действие гальванизации:

- противовоспалительное

- трофическое

- нормализация состояния ЦНС.

Применяется при подострых и хронических воспалительных процессах, при дистрофических и рубцово-спаечных процессах.

Противопоказанием для применения являются острые гнойные процессы, потеря болевой и температурной чувствительности, индивидуальная непереносимость.

Лекарственный электрофорез – лечебный метод, сочетающий действие на организм постоянного тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества.

Данный метод основывается на теории электролитической диссоциации. Проникают лекарственные вещества на небольшую глубину и в основном накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя так называемое кожное депо ионов, где могут находиться от 1 – 2 до 15 – 20 суток. Затем лекарственное вещество постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды и разносится по всему организму. Независимо от полярности и фармакологических свойств под действием электрического тока все лекарственные вещества обладают общими свойствами: 1) вызывают непрерывное и длительное раздражение нервных рецепторов кожи, приводящее к формированию рефлекторных реакций метамерного или генерализованного характера; 2) могут вступать в местные обменные процессы и влиять на течение физиологических и патологических реакций в тканях области воздействия; 3) при поступлении из депо в кровь и лимфу лекарственные вещества оказывают в тканях специфическое фармакологическое действие.

При электрофорезе постоянный ток является как переносчиком ионов лекарственного вещества, так и активным биологическим стимулятором, создающим благоприятный фон для их специфического действия.

Противопоказания: наряду с противопоказаниями для гальванизации, к ним относятся непереносимость лекарственного препарата, аллергические лекарственные реакции на вводимые лекарства.

Дозировка. Дозирование процедур гальванизации и лекарственного электрофореза основывается на силе или плотности тока и продолжительности воздействия. Максимально допустимой величиной плотности тока, приходящегося на 1 см² площади гидрофильной прокладки электрода, считается 0,1 мА/см².

Длительность процедуры может колебаться от 10 – 15 минут (при общих сегментарно-рефлекторных воздействиях) до 30 – 40 мин (при местных процедурах). На курс лечения назначают обычно 10 – 12 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Повторный курс проводят не ранее, чем через 1 месяц.

Аппараты для гальванизации и лекарственного электрофореза: портативные аппараты АГН-32, АГП-33, «Поток-1», ГР-1М, ГР-2 и др.

Билет 2

4. Функциональные заболевания желчевыводящих путей. Классификация. Клиника, методы диагностики, критерии диагноза, лечение.

5. Острая ревматическая лихорадка. Клиника, критерии диагностики. Лечение.

6. Ситуационная задача.

3. Функциональные заболевания желчевыводящих путей. Классификация. Клиника, методы диагностики, критерии диагноза, лечение.

Среди функциональных расстройств билиарного тракта выделяет дисфункция желчного пузыря (ДЖП) и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО).

Дисфункция желчного пузыря

Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в правом подреберье и длящейся 30 мин. и более, по крайней мере, в течение 12 мес. Тошнота, рвота. Иррадиация боли в спину или правую лопатку. Возникновение после приема пищи. Ночью.

При обследовании выявляется нарушение функций ЖП и отсутствие структурных изменений, объясняющих перечисленные симптомы.

Рисунок 6. Алгоритм диагностики при подозрении на дисфункцию желчного пузыря

Причины

Первичные

· Патология гладкомышечных клеток ЖП

· Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам

· Дискоординация ЖП и пузырного протока

· Увеличенное сопротивление пузырного протока

Вторичные

· Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином

· Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия

· Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия

· Воспалительные заболевания ЖП и наличие камней

механизм возникновения боли при разных функциональных заболеваниях ЖКТ является единым и связан с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к ноцицептивным стимулам.

Подходы к лечению

В настоящее время по результатам ряда исследований холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции ЖП Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и слабовоспроизводимых тестов с холецистокинином. Необходимо отметить, что тест с холецистокинином имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике дисфункции ЖП ввиду субъективной оценки пациентом болевого ответа и возможности происхождения боли из других отделов ЖКТ, в частности, из толстого кишечника. По современным данным в трети случаев холецистэктомия не дает положительных результатов, что можно связать с ошибочной диагностикой. В связи с этим представляется важным более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать ДЖП от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.