Обязательные инструментальные исследования. · эхокардиография, в том числе, чреспищеводная
· эхокардиография, в том числе, чреспищеводная
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза
· электрокардиография
· колоноскопия с биопсией (по показаниям)
· рентгенография грудной клетки
· биопсия и гистологическое исследование пораженного клапана (по показаниям)
Консультации специалистов по показаниям: ревматолог, кардиохирург, микробиолог, инфекционист, патоморфолог, стоматолог и др.
В ходе обследования необходимо исключить диффузные заболевания соединительной ткани, другие виды сепсиса, болезнь Уиппла, туберкулез.
Комментарий
Частота встречаемости возбудителей инфекционного эндокардита
| Микроорганизмы | Частота, % | |||
| А | Б | В | Г | |
| Грамположительные бактерии | ||||
| Стрептококки | 56,4 | 20,1 | 8,9 | 36,4 |
| Стафилококки в том числе | 24,9 | 59,8 | 47,9 | 39,4 |
| S.aureus | 19,1 | 57,4 | 15,2 | 10,5 |
| S. epidermidis | 5,8 | 2,4 | 32,7 | 28,9 |
| Грамотрицательные бактерии | 5,7 | 7,8 | 17,1 | 10,5 |
| Грибы | 1,0 | 4,6 | 13,4 | 5,0 |
| Прочие | 2,7 | 0,5 | 11,2 | 5,5 |
| Не выделено | 9,3 | 7,2 | 1,5 | 3,2 |
| А - больные ИЭ собственных клапанов, не употребляющие наркотики; Б - больные ИЭ собственных клапанов, употребляющие наркотики внутривенно; В - больные ранним ИЭ клапанных протезов (менее 2 мес. после операции); Г - больные поздним ИЭ клапанных протезов (более 2 мес. после операции); n - число случаев ИЭ. |
Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного эндокардита
| Кардиогенные факторы | Факторы, способствующие возникновению бактериемии | Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета |
| -врожденные и приобретенные пороки сердца | - медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) | - сахарный диабет |
| - перенесенный инфекционный эндокардит | - центральные венозные катетеры | Наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм) |
| - клапанные протезы | - внутривенное употребление наркотиков | - ВИЧ-инфекция |
| - гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная) | - очаговая инфекция | - онкопатология |
| - пролапс митрального клапана | - травмы, ранения | -лечение иммунодепрессантами - дистрофии, переохлаждения - пожилой возраст |
Диагностические критерии ИЭ
(критерии Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D. Durack, 1994)
| Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней | Клинические критерии Большие критерии Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) или внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум, два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч). Доказательства поражения эндокарда Положительные ЭхоКГ - данные: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается) Малые критерии Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств* Температура >38оС Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию,** или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ*** ЭхоКГ - данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию**** |
| Примечание. * В том числе наркомания и токсикомания. ** Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ. *** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы. **** Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д. |
Отечественные критерии подострого инфекционного эндокардита (Виноградова Т. Л., 1996)
| Клинические признаки Основные: 1. Лихорадка 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Васкулит Дополнительные: 1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболии | Параклинические признаки 1. ЭхоКГ – подтверждение 2. Лабораторные показатели положительная гемокультура, и/или анемия, и/или ускорение СОЭ (>30 мм/ч) |
| Диагностическое правило: ИЭ достоверный:2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации ИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах |
Характеристика лечебных мероприятий
Современная комбинированная лечебная программа ИЭ включает антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию и проведение кардиохирургической операции по показаниям. В каждом случае лечение подбирается индивидуально. Необходимо учитывать вид возбудителя, тяжесть состояния больного, фазу развития и вариант течения ИЭ, объём лечебных мероприятий на предыдущих этапах.
1. Диета с ограничением объема жидкости и соли.
2. Антибактериальная терапия (проводится в стационаре с соблюдением основных принципов: лечение должно быть этиотропным, направленным на возбудителя заболевания; для лечения следует применять только антибактериальные препараты, обладающие бактерицидным действием; терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель; при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель; лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков). Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
Схемы антибактериальной терапии
(Европейская ассоциация кардиологов, 2004)
| Антибиотики | Дозы и кратность введения | Длительность лечения |
| Пенициллинчувствительные стрептококки (S . viridans , S . bovis , S . pneumoniae , S . pyogenes) | ||
| 1. Бензилпенициллин | 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч | 4 недель |
| 2. Цефтриаксон | 2 г внутривенно 1 раз в сутки | 4 недель |
| 3. Бензилпенициллин + Амикацин | 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч | 2 недель |
| 4. Цефтриаксон + Амикацин | 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч | 2 недель |
| 5. Ванкомицин | 15 мг/кг каждые 12 ч | 4 недель |
| Относительно пенициллинустойчивые стрептококки | ||
| 1. Бензилпенициллин + Амикацин | 4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч | 4-6 недель |
| 2. Цефтриаксон + Амикацин | 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч | 4-6 недель |
| 3. Ванкомицин | 15 мг/кг каждые 12 ч | 4-6 недель |
| Энтерококки (E. fecalis, E. faecium) и пенициллинустойчивые стрептококки | ||
| 1. Бензилпенициллин+ Амикацин | 2-4 млн. ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4-6 недель |
| 2. Ампициллин + Амикацин | 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4-6 недель |
| 3. Ванкомицин + Амикацин | 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4-6 недель |
| Стафилококки (S . aureus , S . epidermidis и др.) | ||
| 1. Оксациллин + Амикацин | 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4-6 недель 10-14 дней |
| 2. Цефазолин + Амикацин | 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4-6 недель 10-14 дней |
| 3. Ванкомицин | 15 мг/кг каждые 12 ч | 4-6 недель |
| Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) | ||
| 1. Цефепим + Амикацин | 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4 недель 10-14 дней |
| 2. Цефепим + Амикациин | 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч | 4 недель 10-14 дней |
| 3. Имипенем | 0,5 г каждые 6 ч | 4 недель |
| Грибы Candida spp., Aspergillus spp. | ||
| Амфотерицин В + Флуконазол | 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки | 4-6 недель |
3. Дезинтоксикация (кристаллоидные растворы, аскорбиновая кислота)
4. Улучшение микроциркуляции (аспирин, гепарин, трентал)
5. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) глюкокортикоиды (преднизолон не более 15-20 мг в сутки)
6. Иммунокоррекция (введение гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; антистафилококковой плазмы);
7. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмацитаферез);
8. Диуретики (по показаниям);
9. Ингибиторы АПФ, АРА (по показаниям);
10. Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин – по показаниям);
11. Жаропонижающие (при лихорадке выше 38,50С);
12. Инотропные средства (по показаниям);
13. Кислородотерапия (по показаниям);
14. Сердечные гликозиды (по показаниям);
15. При наличии показаний (перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмболии; абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, грибковый эндокардит; инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой (летальность при продолжении консервативной терапии - 35-55%); неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохранение лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и сердечная недостаточность) – оперативное лечение (санация камер сердца, радикальная коррекция внутрисердечной гемодинамики).
Требования к результатам лечения: санация очага инфекции, компенсация нарушенных функций, подготовка к операции при необходимости.