Гнойных процессов на конечностях

и рациональные разрезы

Распространение гнойных масс из лопаточно-плечевой области на свободную грудную конечность происходит относительно редко: или при глубоких первичных поражениях внутрифасциальных пространств плеча, или при обширном расслоении поверхностного шейного пространства области холки (образование затеков гноя на передне-внутренней поверхности пле­чевого сустава).

Когда глубокие первичные очаги находятся в области предплечья, экс­судат распространяется по соединительнотканным щелям внутри фасциальных оболочек, а также между мышцами и может в некоторых случаях оп}^гскаться до запястья.

Рациональными разрезами на грудной конечности являются продольные (вертикальные); делают их в пораженных участках с учетом положения сосу­дов, нервов и стенок синовиальных полостей.

Более сложные процессы могут развиваться в верхних частях тазовой конечности. В случаях, когда первичный гнойный очаг локализуется в ягодич­ной области, пути распространения гноя на бедро и.голень зависят от место­положения исходного очага.

Гной может распространяться в область бедра при поражениях поверх­ностного и глубокого ягодичных пространств до уровня третьего вертела, а в запущенных случаях через малую седалищную вырезку—в заднебедрен-пое пространство.

Это пространство в виде широкой щели занимает место между прилегаю­щими поверхностями двуглавого, полуперепончатого и приводящего мускулов, покрытых внутренним листком широкой бедренной фасции (рис. 298). Оно I! области малой седалищной вырезки соединяется широким отверстием с по­верхностным и глубоким ягодичными пространствами, а в области коленного сустава суживается и оканчивается на линии прикрепления апоневрозов ладнебодренной группы мускулов к костям и связкам и слияния внутреннего листка бедренной фасции с перимизием сгибателей пальца.

В заднебедренное пространство проникает с медиальной стороны бедрен­ный канал, а по малой седалищной вырезке из глубокого ягодичного прост­ранства—седалищный нерв. В нижнем отделе пространства на икронож­ном мускуле с латеральной стороны лежат подколенные лимфатические узлы.

Доступы в заднебедренное пространство, являющееся частым вместили­щем гноя, открывают: а) при расслоении переднего и латерального отдела— на уровне двуглавого мускула бедра, разъединяя волокна последнего против дна затока (остерегаться повреждения малоберцового нерва!); с неменьшим успехом разрез можно вести в жолобе между полусухожильным и двуглавым мускулами, ближе к последнему (рис. 287); б) при поражении заднего отдела

заднебедронного пространства—в жолобе между двуглавым и полусухо-жильиым мускулами, ближе к последнему. Доступ к медиальной части задне-бедреиного пространства тот же, что и при поражении заднего отдела; кроме того, разрез можно делать в жолобе между полусухожильным и полупере-лончатым мускулами.

При гнойно-воспалительных процессах в поверхностных слоях области бедра гнойный экссудат может распространяться вниз между мускулами или по внутрифасциальным пространствам ряда мускулов: поверхностного ягодич­ного, полусухожильного, двуглавого, стройного и четырехглавого разгиба­теля. Затеки гноя во внутрифасциальных пространствах собственно бедрен­ной области иногда опускаются до уровня коленной чашки.

Разрезы во всех этих случаях делают против дна затека по ходу мускула или в межмышечных желобах (рис. 287).

Прорывы гноя в область голени возможны только при разрушении фасций; например, из заднебедренного пространства гной может опускать­ся в плантарное, что случается при расплавлении фасциалыгой перегород­ки вблизи мыщелковой ямки бедренной кости, на дне бедренного .канала.

Плантарпое пространство образуется между фасциальными чехлами сложного пяточного сухожилия (сзади) и головок глубоких сгибателей (спереди). Вверху оно в виде широкого канала проходит на плантарной поверхности коленного сустава (покрытой подколенным мускулом) под брюшками икроножного мускула, будучи отделено от дна бедренного канала плотной фасциалыгой перегородкой, а внизу завершается слепым концом в углу между пяточной и большеберцовой костями.

Доступ к плантарному пространству осуществляют при помощи про­дольных разрезов в жолобе, непосредственно по заднему краю головок сги­бателей пальца, с латеральной стороны. При накоплении гноя во внутрифас­циальных пространствах голени (вокруг общего разгибателя пальца, перед­него большеберцового мускула, третьего малоберцового мускула, длинного пальцевого сгибателя) продольные разрезы делают на уровне дна затеков.

2. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Топография сосудисто-нервпых стволов и оперативные доступы к ним

Оперативные доступы к сосудам и нервам конечностей открывают с целью перевязки или временного прижатия сосуда при кровотечении, а также лечения заболеваний, обусловленных хроническим нарушением веноз­ного и лимфатического оттока (слоновость, веррукозные дерматиты и др.); обнажение нерва необходимо при певрэктомии (см. ниже).

В области плеча плечевая артерия и основные нервные стволы конечностей заключены в общий фасциальный чехол, образованный лопатко-илечевой фасцией на дорзо-медиальной поверхности плеча (рис. 295). Обна­жение их в этой области не практикуется. Подкожную вену плеча, выступаю­щую под кожей в боковой грудной борозде, между плече-головным мускулом и плечевой частью поверхностного грудного, иногда используют для внутри­венных инъекций.

В области предплечья имеется пять сосудистых и нервных стволов.

1. Срединная артерия и срединный нерв проходят с внутренней стороны конечности вдоль задне-внутреннего края лучевой кости, в жолобе между последней и лучевым сгибателем запястья (под фасцией предплечья) (рис. 296). Приблизительно на середине предплечья они перемещаются несколько лате-рально на заднюю поверхность лучевой кости, между лучевым сгибателем запястья и сгибателем пальца.

Для получения доступа к срединной артерии и нерву разрез ведут по жолобу между контуром лучевой кости и лучевым сгибателем запястья в верх­ней трети внутренней стороны предплечья, рассекая кожу, апоневроз поверх­ностного грудного мускула и фасцию предплечья (рис. 302). Под фасцией находится сосудисто-нервный пучок, окруженный рыхлой клетчаткой и тон­ким фасциальным чехлом. Нерв здесь лежит более поверхностно, непосред­ственно под фасцией, артерия—глубже и впереди нерва, две вены—спереди и сзади артерии. Нередко нерв распола­гается впереди артерии и проходящих рядом с ней вен, но тоже поверхност­но; в отдельных случаях его обнару­живают под сосудисто-нервным пучком. 2. Локтевой нерв и коллатераль­ная локтевая артерия локализуются с волярной стороны предплечья в жо-

лобе между локтевым разгибателем и ^Рис- ³⁰²- Оперативный доступ к сре-
_r ^J х. " динным нерву и артерии лошади (вид

сгибателем запястья, под фасцией пред- _{со сторон}£ медиальной поверхности
плечья (рис. 296). предплечья):

Для обнажения ЛОКТеВЫХ нерва И /—коша; 2—поверхностный грудной му-
d [JTGlJliix TJ(a3 t)G3 ДбЛахОT Hd xjUiiiri^Jxiuл ныв эртврия и вснэ * н срединный нбрв

поверхности предплечья по жолобу

между локтевыми сгибателем и разгибателем запястья, на 6—8 см выше добавочной кости (дистально от уровня верхнего края каштана). После рассечения кожи и фасции предплечья отделяют рыхлую клетчатку от

внутренней поверхности фасции и находят непо­средственно прилегающий к ней нерв. В глубине мышечного жолоба под нервом, справа или слева от него, располагаются коллатеральные локтевые артерия и вена (рис. 303).

3. Глубокий лучевой нерв и коллатеральная лучевая артерия проходят по передней поверхности кости под лучевым разгибателем запястья и могут быть обнажены при помощи разреза на передне-внутренней поверхности верхней трети предплечья, вдоль латерального края лучевого разгибателя за­пястья. Мускул отодвигают от кости, после чего легче обнаруживается сосудисто-нервный пучок.

Рис. 303. Оперативный доступ к локтевому нер­ву лошади (вид со сто­роны волярной поверх­ности предплечья): 1 — фасция предплечья;

4. Дорзальные межкостные артерия и нерв сна­
чала идут в межкостной щели, а ниже—на дор-
зальной поверхности лучевой кости под общим раз­
гибателем пальца. Чтобы открыть к ним доступ,
разрез ведут в верхней трети предплечья вдоль

2—локтевой разгибатель и латерального края мускула; последний необходимо

3—локтевой сгибатель за-

пястья; 4—контур добавоч­ной кости; а, в—коллате­ральные локтевые артерия и Еена; к—локтевой нерв.

отодвинуть от кости.

5. Мускульно-кожный нерв и вены предплечья
подкожная и подкожная добавочная—проходят под
кожей на дорзо-медиальной поверхности предплечья,

вблизи и вдоль медиального контура лучевого разгибателя запястья. Обе вены хорошо заметны снаружи. Мускульно-кожный нерв имеет здесь, два ствола: один лежит впереди подкожной добавочной вены, другой—-между венами (впереди подкожной вены предплечья).

25 в. к. чуоарь

В области пясти насчитывают шесть артериальных стволов: 1, 2) дорзальные латеральная и медиальная пястные артерии—ветви дорзальной межкостной артерии—располагаются сначала на боковых поверхностях пясти (вместе с ветвями локтевого и мускульно-кожного нер­вов), а на уровне нижних головок грифельных костей перемещаются на волярную сторону пясти, где и соединяются с воляр-яыми глубокими пястными артериями;

3, 4) волярные латеральная и медиальная глубокие пястные артерии—ветви срединной артерии—проходят в костных желобах между пястной и грифельными костями, вместе с одноименными нервами и венами;

5,, 6) поверхностные латеральная и медиальная воляр­ные пястные артерии (более развитая медиальная назы­вайте» еще общей пальцевой артерией) (рис. 304) являются конечными ветвями срединной артерии и тянутся в со­провождении одноименных вен, а также волярных нервов вдоль боковых поверхностей (Сухожилия глубокого сгиба­теля. Иногда вместо двух сосудов имеется один медиальный ствол—общая пальцевая артерия.

' • '■ Медиальный волярный нерв и общая пальцевая артерия в области запястья охвачены сухожильным влагалищем. В об­ласти пясти как медиальный, так и ла­теральный волярные нервы лежат, будучи окружены только тонким фасциальным чех­лом (рис. 297), по сторонам от сухожилия глубокого сгибателя под кожей и слабо развитой здесь поверхностной фасцией.

(слева—вид с волярной поверх­ности^ справа—с медиальной): 1—коллатеральная локтевая; 2—сре­динная, 3-общая пальцевая; 4, J—пяст­ные волпрные глубокие медиальная и латеральная; бн-лальцевые медиальная и латеральная артерии и их ветвление в области пальца.

В области плюсны имеется пять сосудисто-нервных стволов. На ее передней поверхности, в костном жолобе между плюсной и латеральной- грифельной костью, проходит крупная дорзальная ла­теральная плюсневая артерия (продолже­ние дорзальной артерии стопы). Ее сопро-Р и с. 304. Артерии дистального вождает ветвь глубокого малоберцового отдела грудной конечности лошади _нерва. Над путовым суставом она переме­щается на плантарную поверхность как общая плантарная пальцевая артерия, кото­рая здесь же делится на латеральную и медиальную пальцевые артерии.

На плантарной поверхности плюсны проходят две пары сосудов: а) больше-берцовая артерия, разделяющаяся на латеральную (более толстую) и медиальную плантарные поверхностные плюсневые артерии; по­следние идут по бокам сухожилия глубокого сгибателя в сопровождении плантарных нервов так же, как и аналогичные сосуды области пясти; б) план-тарные глубокие плюсневые артерии—латеральная и медиальная, отхо­дящие от плантарной дуги, располагаясь в костных желобах между плюс­невыми костями; так же, как и предыдущие, они соединяются с пальцевыми артериями (рис. 305). Их сопровождают одноименные нервы.

Для получения доступов к волярным (плаитарным) нервам и общей пальцевой артерии разрезы ведут как с медиальной, так и с латеральной стороны по переднему краю сухожилия глубокого сгибателя пальца в сред­ней трети пясти (плюсны). Нерв обычно находится непосредственно под

кожей в слое плотной клетчатки (видоизмененной поверхностной фасции). Артерия (с медиальной стороны—общая пальцевая, с латераль­ной— поверхностная волярная пястная, а на тазо­вой конечности — поверхностная плантарная плюсне­вая) располагается обычно значительно глубже впереди нерва, между ним и веной (рис. 306). Иногда за нерв ошибочно принимают сухожилия' рудиментированных мускулов. Поэтому важно учитывать, что нерв имеет вид мягкого матовобелого шнура с" продольными нерв­ными нитями, а сухожилие — плотно'е, блестящее и по­мещается или впереди сосудисто-нервного пучка (меж­костный мускул) или позади его (червеобразный му­скул).

В области пальца разветвляются два глав­ных артериальных сосуда и нерва. Над путовым суставом поверхностная медиальная волярная пястная, или общая пальцевая артерия, делится на две пальцевые артерии: медиальную и латеральную. Оба сосуда следуют по бокам от сухожилия глубокого сгибателя пальца до копытной кости, проникают в полулунный канал последней, в ко­тором, соединяясь, образуют концевую дугу. На своем

пути к копыту они отдают дорзальные и волярные ар­терии, путовые и венчиковые артерии мякишей, а в области копыта — подошвенные и дор­зальные копытные артерии (рис. 304).

Рис. 305. Арте­рии дистального отдела тазовой ко­нечности лошади (вид с плантарной поверхности): 1 — Оольшеберповая передняя; 2 — боль-шеберцовая возврат­ная; з — большебер-цовая задняя; 4—

Рис. 306. Оперативный до­ступ к волярным (плантар- ным) нервам («) и сосудам (а, в) (вид с медиальной сто­роны области пясти лошади).

Волярные нервы в обла­сти путового сустава делятся обычно на две ветви — дор зальную и волярную (или дорзальныи и волярныи паль­цевые нервы). Из них более крупная волярная ветвь во-лярного нерва разветвляет­ся в коже волярной поверх­ности пальца, мякише, мя-кишных хрящах и в челноч­ном блоке.

по переднему краю глубокого сгибателя пальца в се- ны?СНповерхноас"ные

Доступ к волярным ветвям волярных нервов от­крывают при неврэктомии по поводу поражения чел­ночного блока. Разрезы кожи делают с каждой стороны

латеральная и ме­диальная артерии; 5—плюсневые план-тарные глубокие ла­теральная и меди­альная артерии; «— пальцевые латераль­ная и медиальная артерии.

редине пута. После рассечения подкожной клетчатки волярную ветвь находят обычно позади пальцевой артерии; ее выделяют из рыхлой окружающей клетчатки анатомическим пинцетом и тупой лигатурной иглой. Так же поступают и при обнажении плантарных ветвей на тазовой конечности.

К дорзальным ветвям волярных (плантарных) нервов

проникают при помощи аналогичного разреза. Дорзальную ветвь находят впереди пальцевой артерии.

В области бедра главный сосудистый ствол тазовой конеч­ности (бедренная, а в области колена ее прослужение—подколенная

25*

артерия) проходит в бедренном канале в составе крупного сосудисто-нерв­ного пучка. Проекция бедренной артерии на кожу показана на ри­сунке 307.

Остальные сосуды области бедра—краниальная, каудальная, глубокая и запирательная бедренные артерии, кроме скрытой артерии (рис. 298), распо­лагаются глубоко между слоями мышц и при операциях не обнажаются. Местоположение их следует учитывать при производстве разрезов в бедренной области, а так­же при остановке кровотечения (с этой целью на ри­сунке 307 показана проекция указанных сосудов на кожу).

Для обнажения бедренной артерии кожу разре­зают на медиальной поверхности верхней трети бедра, вдоль бедренного канала, по переднему контуру гре-бешкового мускула. Осторожно рассекают подкожную клетчатку и бедренную фасцию, остерегаясь повре­дить артерию, непосредственно прилегающую к фас­ции. У жвачных и свиньи под фасцией расслаивают прикрывающий бедренный канал портняжный му­скул.

В области голени имеются как сосу­дисто-нервные пучки, так и отдельные нервы.

1. Передняя большеберцовая артерия—самый круп­ный сосуд—проходит на дорзальной поверхности боль-шеберцовой кости под болынеберцовым передним му­скулом (в фасциальном чехле вместе с венами), не сопровождаясь нервом (рис. 299). Доступ к ней тот же, что и к глубокому малоберцовому нерву (см. ниже).

Рис. 307. Проек-

2. Глубокий малоберцовый нерв залегает вблизи

верхности бедра лошади Плахотину):

глубокой бедренной и ее средней и нижней трети). Разрез ведут вдоль зад- окружной бедренной ме- " - ~ диальной (в'); г- бедрен-

окружной бедренной ме- него* Края длинного разгибателя пальца. После рас-

ция артерий на ко- предыдущей артерии между длинным разгибателем зку латеральной по- пальца и передним болынеберцовым мускулом, в фас-области ц_ИалЬной оболочке последнего (рис. 299). Доступ к не-⁰⁰ му и передней большеберцовой артерии открывают а-оедренной,- б-окруж- в мышечном жолобе между разгибателями пальца на ной бедренной латераль- передне-наружной поверхности голени (на границе

ной краниальной; ~д— сечения кожи и двух листков фасции голени про-

ветвей запирательной ^J ^ * -

артерии; е—каудальной никают в щель между боковым разгибателем пальца

бедренной. (спереди) и длинным (сзади). В глубине находят

границу между последним и занимающим место под

ним передним болыпеберцовым мускулом. Эти мускулы различают по цвету; длинный разгибатель пальца сухожильный, а передний больше-берцовый— мышечный, тёмнокрасного цвета. Между ними рассекают покрывающую их тонкую фасцию и, слегка разъединив мускулы, на­ходят нерв толщиной со спичку (рис, 308).

Для обнажения передней большеберцовой артерии закрытыми ножни­цами разъединяют до кости передний большеберцовый мускул и боковой разгибатель, затем первый мускул оттягивают от кости и на внутренней его поверхности находят сосуд, заключенный в фасциалъный чехол (рис. 299).

3. Задняя большеберцовая артерия лежит на плантарной поверхности
большеберцовой кости, под медиальной головкой глубокого сгибателя
пальца (рис. 299). При разогнутом суставе она образует над плюсной ^-об­
разную извилину. Доступ к ней труден. . .

4. Возвратная болыпеберцовая артерия и болыпеберцовый нерв идут
вместе по медиальной поверхности ахиллова сухожилия. Доступ к ним осу­
ществляют с медиальной стороны, в надпяточной ямке. Разрез должен про­
ходить вдоль переднего края ахиллова сухожилия. Сосудисто-нервный
пучок располагается непосредственно под фасцией голени: болынеберцо-
вый нерв—посредине, возвратная большеберцовая артерия—сзади, вена —
спереди нерва; иногда нерв прилегает к заднему краю вены, а артерия нахо­
дится под ними, или же нерв лежит позади сосудов (рис. 309).

5. Возвратная заплюсневая артерия и плантарный кожный нерв го­
лени располагаются по латеральной поверхности ахиллова сухожилия

Ргт с. 308. Оперативный доступ Гк глу­
бокому малоберцовому нерву («) (вид с
дорзо-латеральной поверхности голени
i k лошади):

1—фасция j-олени; 2—длинный разгибатель;

3—боковой разгибатель; i—передний больше-

берцовый мускул

Рис. 309. Оперативный доступ к большеберцовому нерву (вид с медиальной стороны области голени лошади):

1—фасцип голени; н—болыпе­берцовый нерв; а, в—возврат­ные ОолыоеОерцопые артерия и вена.

(рис. 299). Доступ к ним возможен с латеральной стороны голени вдоль переднего края ахиллова сухожилия. Рассекают кожу и фасцию голени. |й. 6. Поверхностный малоберцовый нерв лежит под кожей и поверх­ностной фасцией на дорзо-латеральной поверхности голени, в жолобе между длинным и боковым разгибателями пальца. Его сопровождает тонкий сосуд—кожная ветвь передней большеберцовой артерии.

Доступ к нерву осуществляется путем разреза в указанном мышечном жолобе, в нижней или средней трети голени.

7. Скрытые артерия, вена и нерв выходят из бедренного канала под кожу на медиальную поверхность бедра (рис. 299).