Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в системе околоносовых синусов у лошадей

Анатомические особенности и в топографии и коммуникациях околоносо­вых синусов у лошади накладывают свой отпечаток на характер гнойных поражений этих пазух и условия эвакуации гноя из них.

При распространении процесса из носовой полости могут воспалиться оба верхнечелюстных синуса, так как эти полости обладают общим коммуни­кационным (носочелюстным) отверстием. Когда воспалительный процесс прогрессирует со стороны зубов, поражается тот синус, в полость которого выступает корень больного зуба, и лишь тогда, когда гнойный зуб находится против перегородки (чаще второй моляр); возможно и одновременное развитие процесса в обоих верхнечелюстных синусах.

Наконец, следует учитывать, что если даже первичный процесс локали­зуется лишь в верхнечелюстном аборальном синусе, в дальнейшем возможно затекание гноя из этого синуса через носочелюстную щель в верхнечелюстной оральный синус и появление вторичного процесса в последнем.

Условия для эвакуации гноя из верхнечелюстных околоносовых сину­сов (особенно орального) в носовую полость весьма неблагоприятны. Кроме узости коммуникации, такую эвакуацию тормозит высокое (по отношению ко дну синусов) положение носочелюстной щели: передняя часть ее между наружной стенкой синуса и завитком раковины, ведущая в оральный верхне­челюстной синус, направлена почти перпендикулярно ко дну синуса (или даже с уклоном вперед и вниз) и находится на уровне самой высокой части полости, подвергаясь сужению в результате воспаления и набухания слизи­стой оболочки. Кроме того, оральный верхнечелюстной синус имеет раковин­ный отдел, который сообщается с челюстным также высоко расположенной

щелью (иногда очень узкой). По мере накопления экссудата завиток ракови­ны от механического давления гноя еще больше приближается к наружной стенке синуса и может полностью закрыть выходную щель. Поэтому пораже­ния орального верхнечелюстного синуса часто осложняются некрозом и пер­форацией нижней носовой раковины.

Что касается верхнечелюстного аборального синуса, то и его воспаление может также осложняться значительным скоплением и задержкой экссудата (эмтшэма), главным образом из-за сужения коммуникационной щели на почве воспалительного отека слизистой оболочки или вследствие закупорки щели сгустком фибрина, гноя. Иногда (у 10% лошадей) задняя куполообразная стонка нижней носовой раковины выпячивается далеко аборально и дорзаль-но, закрывая почти наполовину или даже больше лобночелюстное отверстие. В конечном итоге эвакуация экссудата из верхнечелюстного аборального синуса становится весьма затруднительной, и воспалительный процесс может распространиться в клинонёбный, решетчатый и, наконец, лобнорако-винный синусы.

Отсюда вытекают следующие выводы:

а) при диагностической и лечебной трепанации, даже когда известно, что первичный процесс начался в верхнечелюстном аборальном синусе, необходимо вскрывать оба верхнечелюстных синуса; б) излечение гнойных синуситов у лошади без трепанации практически невозможно, особенно когда имеют дело с процессом в оральном верхнечелюстном синусе.

Блокада подблокового нерва

Подблоковой нерв блокируют при операциях в подглазничной области (в дополнение к блокаде подглазничного нерва).

У лошади место укола находится на 1 см выше внутреннего угла глаза; при его отыскании, вспомогательным ориентиром может служить имеющаяся в слезной кости вырезка, через которую и вводят иглу на глубину 2—3 см по внутренней костной стенке орбиты. На впрыскивание требуется 2—5 мл 3% раствора новокаина. У крупного рогатого скота инъекцию делают из точки, расположенной на 2—3 см выше внутреннего угла глаза, на глубину 3—4 см, расходуя 5—6 мл раствора новокаина. Зона иннервации подблоко­вого нерва изображена на рисунке 124.

Трепанация околоносовых синусов

Показания. Околоносовые синусы вскрывают при обнаружении в них гнойного воспаления, новообразования, паразитов (у овец и собак) и инород­ных тел, а также для получения оперативного доступа при выколачивании зубов. Ввиду частого отсутствия данных, в каком именно верхнечелюстном синусе (аборальном или оральном) имеет место накопление гноя, а также нередкого поражения обоих синусов одновременно, операцию производят с расчетом вскрыть оба синуса. С этой целью место для вскрытия синусов выбирают против перегородки, разделяющей синусы, на середине линии, сое­диняющей внутренний угол глаза с передним концом лицевого гребня. Когда, трепанируя кость и вскрывая лишь один синус, перегородку в этом месте не обнаруживают, продалбливают второе трепанационное отверстие в невскры­том синусе. Если невскрытым оказался верхнечелюстной аборальный синус, доступ к нему открывают в середине угла между передненижним краем орбиты и лицевым гребнем, на расстоянии 1,5—2 см от них. Место тре­панации верхнечелюстного орального синуса лежит на 1,5—2 см выше лицевого гребня и на таком же расстоянии позади от орального конца последнего (рис. 159).

Оперативный доступ к лобнораковинному синусу у лошадей возможен в любом участке дорзальной стенки синуса в пределах хирургической границы, показанной на рисунке 133. Когда трепанируют по поводу гнойного синусита, лобпораковинный синус лучше вскрыть по способу Оливкова у передней хирургической границы, чем обеспечивается беспрепятственный отток гноя. Место трепанации лежит на 1 см аборально от передней хирургической грани­цы и на расстоянии 3,5—4 см сбоку от срединной линии.

Оператпвные доступы у крупного и мелкого рогатого скота. У этих жи­вотных верхнечелюстной синус вскрывают над лицевым бугром, отступя от последнего на 1,5—2 см вверх.

Лобный синус, с целью создания условий для беспрепятственного стока гноя, вскрывают, независимо от возраста скота, на уровне середины или задних краев орбиты, на одинаковом расстоянии от надглазничного канала и срединной линии (рис. 133). В запущенных случаях (для удаления сгустив­шегося гноя из аборальных камер синуса) у взрослых животных делают второе трепанационное отверстие на середине расстояния между орбитой и рогом или у основания последнего (рис. 133).

У овец лобный синус трепанируют на уровне середины орбиты, отступя на 0,8 см от медианной линии, т. е. на середине между последней и надглазнич­ным отверстием (рис. 133).

Оперативный доступ у собак. Лобный синус у собак вскрывают в центре выпуклой дорзальной стенки синуса на уровне скулового отростка лобной кости (рис. 133).

Техника операции. После производства послойной инфильтрационной или проводниковой анестезии (блокада подглазничного и подблокового нер­вов) разрезают полукругом кожу и подлежащие ткани до кости таким обра­зом, чтобы основание лоскута при трепанации верхнечелюстных синусов было обращено к спинке носа, а при вскрытии лобнораковинного—аборально (у собак—к орбите). Лоскут (вместе с надкостницей) отслаивают от кости распатором или скальпелем и отворачивают в сторону раневым крючком. Затем трепанируют кость трофином (трепаном) или долотом. Кусочки кости тщательно удаляют пинцетом, так как, оставаясь в синусе, они могут стать причиной длительного нагноения.

При гнойном процессе в синусе лоскут срезают у его основания, оставляя отверстие открытым для орошений полости синуса до прекращения нагноения. В других случаях лоскут возвращают на прежнее место, расправляя, насколь­ко возможно, надкостницу, и накладывают узловатый шов на кожу. Костный дефект зарастает грануляционной тканью, которая в дальнейшем подвергает­ся окостенению.

12. ОПЕРАЦИИ В ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ

Апатомотопографические данные

Границы этой области образуются: передняя—шейным краем ниж­ней челюсти, задняя—наружным краем крыла атланта, нижняя—наружной челюстной веной, верхняя—основанием ушной раковины.

Слои. 1. Кожа.

2. Поверхностная двухлистковая фасция—содержит отдельные мышеч­
ные волокна кожного мускула шеи и лица.

3. Вентральный ушной мускул—тесно соединяется с поверхностной
фасцией и подлежащим слоем—околоушной фасцией.

4. Околоушная железа и сухожилие грудинно-челюстного мускула.
В верхней части железа более толстая и охватывает хрящевой слуховой про­
ход; опускаясь вниз в виде четырехугольника, она заполняет все пространство
между нижней челюстью и крылом атланта, а в верхнем отделе перекрывает

жевательный мускул до уровня челюстного сустава. Снаружи и изнутри железа заключена в околоушную фасцию, в которой, кроме железы, находит­ся сухожилие указанного мускула, а также наружная и внутренняя челюст­ные вены. Ниже наружной челюстной вены листки фасции сливаются между собой и соединяются с фасцией грудинно-щитовидного и грудинно-подъязыч-ного мускулов.

Сухожилие грудинно-челюстного мускула прилегает к внутренней поверхности железы, иногда же проходит в толще последней.

Пространство между шейным краем нижней челюсти, сухожилием гру­динно-челюстного мускула и наружной челюстной веной получило в свое

Рис. 164. Типы положений околоушной железы в треугольнике Виборга:

I—у большинства лошадей; II—у некоторых лошадей; 1—околоушная железа; 2—ее слюнной проток; 3—вена; 4—ветви наружной челюстной вены к железе; 5—грудпнно-челюстной мускул; «—яремно-челюстной мускул; а—разрез по Впборгу;

б—разрез по Чубарю.

время наименование треугольника Виборга. Контуры треугольника стано­вятся легко различаемыми после поднятия у животного головы и прижатия пальцем яремной вены. Величина треугольника неодинакова у различных лошадей, что зависит, главным образом, от длины шеи.

Положение в треугольнике Виборга околоушной железы и ее выводного протока может варьировать: при слабом развитии она почти не заходит в треугольник, а ее проток располагается ближе к середине треугольника (рис. 164, //); при сильном развитии железы (у большинства лошадей) по­следняя выполняет весь треугольник, а ее выводной проток тянется вблизи и параллельно краю нижней челюсти, на расстоянии 2—2,5 см от пес, па уровне заднего края яромно-челюстного мускула (рис. 164,7).

Околоушный слюнной проток в передне-нижнем углу треугольника Виборга лежит снаружи вены и, пересекая ее, проникает в подчелюстную область (редко он идет в щеку по наружной поверхности нижней челюсти).

5. Яремно-подъязычный, яремно-челюстной и двубрюшный мускулы нахо­дятся под околоушной железой; под ней же, но в нижней трети области, раз-

мещается подчелюстная слюнная железа. Яремно-подъязычный мускул короткий, плоский с очень тонким перимизием, тёмнокрасного цвета. Яремно-челюстной мускул примыкает к заднему краю предыдущего и, в отличие от него, покрыт плотным, блестящим перимизием. К внутренней поверхности яремно-челюстного мускула прилегает заднее брюшко двубрюшного мускула.

Подчелюстная железа занимает ме­сто частью под околоушной железой, частью под яремно-челюстным муску­лом. Задне-верхний конец ее достигает ямки атланта, передне-нижний прони­кает в межчелюстное пространство до тела подъязычной кости. Граница вы­пуклого задне-нижнего края железы непостоянна: в одних случаях она опу­скается низко—до уровня наружной челюстной вены, в других—прости­рается лишь до сухожилия грудинно-челюстного мускула.

Рис. 165. Поперечный разрез около­ушной области: 1, 2—внутренняя и наружная челюстные вены; з—околоушная железа; 4—подче­люстная железа; 5—сухожилие грудинно-челюстного мускула; 6—плече-подъязычный мускул; 7—грудинно-подъязычный мускул; 8—грудинно-щитовидный мускул; 9—мыш­цы гортани; ю—заглоточные лимфатические узлы; 11—языкоглоточный нерв; 12—на­ружная челюстная артерия; 13—подъязыч­ный нерв; 14—воздухоносный мешок (пунк­тирной стрелкой показан доступ к мешку по Чубарю через окологортанное простран­ство); 15—яремно-челюстной мускул.

6. Висцеральная фасция—окружает
снаружи мышцы глотки и гортани, за­
глоточные лимфатические узлы, а в сред­
ней и верхней трети области—воздухо­
носный мешок. В вентральной своей
части эта фасция образует чехол для
грудинно - щитовидного и грудинно-
подъязычного мускулов, а на уровне
нижней границы воздухоносного меш­
ка — для сосудисто-нервного пучка.
К фасции тесно прилегает плече-подъ-
язычный мускул, который в околоуш­
ной области срастается с грудинно-подъ-
язычным мускулом (рис. 165).

7. Воздухоносный мешок — пред­
ставляет собой выпячивание слизистой
оболочки слуховой трубы и расположен
в пространстве между основанием че­
репа, затылочно-атлантным суставом,

ямкой крыла атланта, а снизу — между мышцами глотки и гортани, пищеводом и заглоточными и краниальными шейными лимфатическими узлами.

Верхняя граница мешка проходит вблизи основания ушной раковины, нижняя—на линии, соединяющей задне-нижний угол крыла атланта с сере­диной шейного края нижней челюсти, задняя—на уровне края крыла атлан­та и передняя—в межчелюстном пространстве, почти на уровне челюстного сустава.

Полость мешка (левого и правого) разделена большой ветвью подъязыч­ной кости на наружный (меньший) и внутренний (больший) отделы; в нем различают также дорзо-аборальное выпячивание (между затылочно-атлант­ным суставом и яремным отростком) и вентральное выпячивание—в около­гортанное пространство. Объем мешка равен 350—400 см³. Стенка его рыхло соединена с окружающими органами и тканями, кроме участков вокруг глоточного отверстия слуховой трубы, вблизи разорванного отверстия и в обла­сти затылочно-атлантного сустава. Медиальные стенки мешков в верхнем отде­ле разделены длинным мускулом головы и шеи, а в нижнем соприкасаются друг с другом, но не сообщаются.

На наружной стенке воздухоносного мешка лежат внутренняя и наруж­ная челюстные артерии (в нижней трети), лицевой нерв (в верхней трети), языкоглоточный и подъязычный нервы, а также глоточная и гортанная ветви блуждающего нерва (в нижней трети). К задне-верхней стенке мешка приле­гают краниальный шейный симпатический узел, блуждающий и добавочный нервы, внутренняя сонная артерия, а также затылочная артерия и одноимен­ная с ней вена.

Воздухоносный мешок сообщается через слуховую трубу с глоткой и по­лостью среднего уха. Глоточное отверстие трубы открывается на боковой (наружной) стенке глотки, на расстоянии 1 см от основания черепа и 6—8 см сзади от хоан, в виде вертикальной, несколько изогнутой вниз щели 3—4 см

длины. Внутренний край щели имеет вид узкого клапана, образовавшегося за счет удлинения хрящевой части слуховой трубы.

Околоушные лимфатические узлы лежат вентрально от челюстного сустава у каудаль-ного края челюсти, прикрытые околоушной же­лезой.

Рис. 166. Околоушная область собаки (схема): 1—околоушная железа; 2—под­челюстная железа; 3—подъязыч­ная железа; 4—лимфатические ■узлы; 5, в—наружная и внут­ренняя челюстные вены; 7—уг­ловой отросток нижней челюсти (черными линиями показаны разрезы при удалении слюнных желез).

Заглоточные лимфатические узлы сконцент­рированы в двух группах: медиальной и лате­ральной. Первая формирует компактный пакет на дорзальной стенке глотки и нерезко отде­ляется от краниальных шейных лимфатических узлов. Латеральная группа лежит на наружной стенке воздухоносного мешка близ крыловой ямки атланта, и поэтому компоненты ее назы­ваются лимфатическими узлами воздухоносного мешка.

Кровоснабжение. Мышцы, слюнные железы и лимфатические узлы околоушной области по­лучают ветви от проходящих здесь ебщей сон­ной, затылочной, наружной сонной и челюстных артерий, а также от их крупных подразделений. При операциях в этой области большое значе­ние придают не столько сохранению целости

этих небольших ветвей, сколько предупреждению повреждений крупных магистральных сосудов и нервов.

Иннервация.Чувствительные волокна для поверхностных слоев около­ушной области происходят от вентральных стволов второго и третьего шей­ных нервов. Под поверхностной фасцией в углу деления яремной вены они образуют вентральное шейное сплетение. Мышцы этой области, кроме грудин-но-челюстной, шшервируют лицевой нерв (грудинно-челюстаой мускул получает ветви от добавочного нерва); слюнные железы—лицевой, языкогло­точный, симпатический и тройничный нервы; стенку воздухоносного мешка— глоточная ветвь блуждающего нерва.

Особенности околоушной области собак. В этой области у собак располагается не только околоушная, но и подчелюстная, и подъязычная слюнные железы, а также пакет подчелюстных лимфатиче­ских узлов.

Околоушная железа занимает верхнюю треть области между крылом атланта и нижней челюстью. Спереди к ней прилегает подъязычная железа, а снизу—подчелюстная. Лимфатические узлы, в количестве 2—5, размерами до 1—1,5 см, сконцентрированы вентрально от углового отростка нижней челюсти, непосредственно сверху и снизу от наружной челюстной ве­ны. Все эти органы окружены толстым слоем жировой клетчатки

(рис. 166). Снаружи они покрыты кожей, поверхностной двухлистковой фас­цией, опускателями ушной раковины, околоушной фасцией и жировой клет­чаткой.