Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии 6 страница

Задача № 66.

В медпункт училища обратилась студентка с жалобами на боль в правой половине живота, тошноту. М\с при расспросе выяснила, что боли появились 12 часов назад с локализацией в эпигастрии, отмечалась однократная рвота.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, язык суховат, обложен белым налетом.Пульс-104 в мин., АД-120/80 мм.рт.ст.,температура-37,8⁰С.

Правая половина живота напряжена и отстает в акте дыхания, положительный симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области.

Задания:

1. Определите состояние пациента

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Подозрение на острый аппендицит.

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Боль в животе.

2. гипертермия.

3. Угроза жизни из-за распространения инфекции.

Потенциальные:

1. ухудшение состояния связанное с интоксикацией

Приоритетные:

1. боль в животе

Цель: снизить боль до терпимой.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1. М\с вызовет «Скорую помощь»	1.Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
2. М\с уложит пациентку.
3. М\с положит холод на живот.	3.Для уменьшения боли.
4. М\с не будет поить, кормить и обезболивать.	4.Для предотвращения ухудшения состояния пациентки и постановки точного диагноза.

Оценка: боль уменьшилась. Цель достигнута.

Задача № 67.

Ваш знакомый попросил Вас поехать с ним в гараж, т.к. его отец долго не возвращается после ремонта автомобиля. При вскрытии гаража обнаружили: автомобиль с работающим двигателем и мужчину на заднем сиденье.

При осмотре: пострадавший без сознания, кожные покровы розового цвета, зрачки узкие, дыхание поверхностное, редкое, пульс 50 ударов в минуту.

Задание:

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.Отравление окисью углерода.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1.Вынести пострадавшего из отравленной атмосферы.	1.Для прекращения действия поражающего фактора.
2. Вызвать скорую помощь	2. Для оказания врачебной помощи и госпитализации.
3. Придать пациенту устойчивое боковое положение, освободить дыхательные пути.	3. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики асфиксии рвотными массами.
4. Согреть, укрыть пострадавшего.	4. Для снятия спазма периферических сосудов.
5. Приложить холод к голове	5. Для уменьшения поврежденного действия гипоксии на головной мозг.
6. В случае остановки дыхания и сердцебиения провести ИВЛ и ЗМС	6. Для поддержания жизнедеятельности.
7. Контролировать пульс АД и ЧДД	7.Для оценки эффективности проводимых мероприятий.
8. Передать пострадавшего бригаде скорой помощи.	8. Для госпитализации в токсикологический центр.

Оценка:

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ

Задача № 68

На стационарном лечении находится девочка 11 лет с диагнозом грипп. Предъявляет жалобы на сильную головную боль, головокружение, повторную рвоту, нарушение сна, общую слабость. Считает себя больной в течении двух дней, когда впервые поднялась температура до 39,8⁰С и появились явления слабости, разбитости, бреда.

Объективно: положение в постели пассивное. В сознании, но заторможена, кожные покровы бледные, сухие, частота дыхательных движений 30 в минуту, пульс 160 ударов в минуту, АД 140\60 мм рт.ст. Легкая гиперемия зева, температура при осмотре 39,6⁰С.

Задания:

Определите проблемы пациента.

Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

настоящие: лихорадка, головная боль, рвота, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания;

потенциальные: риск асфиксии рвотными массами.

Приоритетная проблема пациентки: лихорадка.

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течении следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить пациентке физический и психологический покой.	1. Для улучшения состояния пациентки.
2. Организовать индивидуальный сестринский пост по уходу за пациенткой.	2.Для контроля за состоянием пациентки.
3. Обеспечить обильный прием жидкости (обильное щелочное питье в течение 2 суток)	3.Для предотвращения обезвоживания организма.
4.Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания в домашних условиях.	4. Для компенсации потери белка и повышения защитных сил.
5. Измерять температуру тела каждые 2 часа.	5. Для контроля за состоянием пациентки.
6. Применить методы физического охлаждения: -укрыть простынью или легким одеялом. - использовать холодный компресс или пузырь со льдом.	6. Для снижения температуры тела.
7. Смазывать губы вазелиновым маслом 3 раза в день.	7. Для увлажнения кожи губ.
8. Обеспечить прием жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день.	8. Для лучшего усвоения пищи.
9.Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки.	9.Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых.
10. Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости.	10.Для обеспечения комфорта пациента.
11.Наблюдать за внешним видом пациентки.	11.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4⁰С.Цель будет достигнута.

Задача №69

На стационарном лечении находится девочка 12 лет. Диагноз острый гломерулонефрит, отечная форма. Жалобы на общую слабость, плохой аппетит, головную боль отеки на лице и ногах. Считает себя больной в течение 2 недель. В анамнезе: частые ОРВИ, ангины, кариес зубов.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые, пастозность лица и голеней. Пульс 104 в минуту,АД-130\80 мм.рт.ст.,ЧДД-20 в минуту. Живот правильной формы, мягкий безболезненный.

Задания:

Определите проблемы пациента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента

отеки

нарушение аппетита

головная боль

слабость

Приориетная проблема: отеки.

Краткосрочная цель: уменьшить отеки к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.

План	Мотивация
1.Объяснить родственникам и пациенту необходимость соблюдения диеты с ограничением соли, обогащенной белками и солями калия (стол №7)	1. Для профилактики осложнений.
2.Обеспечить проверку передач.	2. Для контроля за соблюдением диеты.
3. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	3. Для соблюдения правил личной гигиены.
4.Ежедневно определять водный баланс пациента.	4. Для контроля динамики отеков
5. Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента.	5. Для контроля динамики отеков.
6. Обеспечить пациента теплым судном.	6. Для улучшения микроциркуляции.
7. Обеспечить грелки для согревания постели.	7. Для улучшения микроциркуляции.
8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.	8. Для контроля динамики отеков.
9.Обеспечить прием лекарственных средств по назначению врача.	9. Для лечения пациента.

Оценка: состояние пациента улучшится, отеки уменьшатся. Цель будет достигнута.

Задача № 70

Мальчик 10 лет, находится на стационарном лечении. Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура. Жалобы на кровотечение из носа, которое появилось несколько минут назад( во время игры).Болен 2 года, ухудшение наступило в течение последней недели (перенес ОРВИ),появились кровоизлияния на коже и слизистой оболочке рта. Тревожен.

Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Кожные покровы бледные, множественные кровоизлияния в виде пятен различной величины, формы, беспорядочно расположенные, различного цвета(багровый, синий, зеленый, желтый),ЧДД 22 в минуту, пульс 112 в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст.

Задания:

Определите проблемы пациента

Сформулируйте цели и составьте план сестринского 4ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента

носовое кровотечение

беспокойство

кровоизлияния на коже.

Приоритетная проблема пациента -носовое кровотечение.

Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течение 3 минут.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

План	Мотивация
1.Обеспечить пациенту вертикальное сидящее положение с опущенной головой (голову назад не запрокидывать).	1. Для предотвращения аспирации кровью.
2.Обеспечить пациенту холодный компресс на область переносицы и затылка.	2. Для сужения кровеносных сосудов.
3. Обеспечить пациенту ватные турунды пропитанные 3% раствором перекиси водорода, в носовые ходы.	3. Для остановки кровотечения.
4. Обеспечить пациенту физический и психологический покой.	4. Для улучшения состояния пациента.
5. Провести беседу с родственниками.	5. Для обучения оказанию медицинской помощи при носовом кровотечении.

Оценка: носовое кровотечение будет остановлено.Цель будет достигнута.

Задача № 71

Девочка 6 лет находится на стационарном лечении. Диагноз: острый пиелонефрит. Жалуется на общую слабость, понижение аппетита, температуру тела 38,6С.

Девочка вялая, капризная. Беспокоят боли в животе, болезненные и частые мочеиспускания. Из анамнеза: больна в течение последних 3-х дней. Накануне заболевания упала в холодную воду. Кожные покровы бледные, чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. ЧДД 26 в минуту, пульс 102 в минуту.

Моча мутная, мочи мало, мочеиспускание частое.

Задания:

Определите проблемы пациента.

Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода о приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

настоящие

частое мочеиспускание,

лихорадка;

снижение аппетита,

боль при мочеиспускании.

потенциальные:

-риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.

Приоритетная проблема: пациента частое мочеиспускание, болезненное.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знании я о факторах риска(переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Диетическое питание(исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача).	1. Для нормализации водного баланса.
2. Смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения.	2. Для соблюдения правил личной гигиены пациента.
3. Регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день средством для интимной гигиены.	3. Для соблюдения гигиены промежности.
4. Обеспечить пациента мочеприемником.	4. Для опорожнения мочевого пузыря.
5.Дезинфекцию мочеприемника.	5. Для соблюдения правил инфекционной безопасности.
6.Регулярное проветривание палаты 3-4 раза в день по 30 минут.	6. Для обогащения воздуха кислородом.
7. Психологическую поддержку родственникам и пациенту.	7. Для облегчения страданий.
8. Прием лекарственных средств, по назначению врача.	8. Для лечения пациента
9. Беседы с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения.	9. Для профилактики осложнений.

Оценка: частота мочеиспускания уменьшилась. Цель достигнута.

Задача № 72

В детском отделении наблюдается мальчик 13 лет. Диагноз сахарный диабет, инсулинозависимый, тяжелый, кетоацидоз. Жалобы на общую слабость, жажду, головную боль, полиурию, кожный зуд, повышение аппетита. Ощущается запах ацетона изо рта при разговоре. В контакт вступает неохотно не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Из анамнеза: 1.5 месяца назад была травма головы( упал, ударился головой), не госпитализировался. Затем в течение месяца почувствовал себя плохо-общая слабость, головная боль, жажда выделение больших количеств мочи. Поводом для госпитализации послужила потеря сознания. Находится в отделении 4-ый день. У бабушки мальчика, по мнению его мамы, СД II-типа.

Объективно: в сознании, ориентирован во времени и пространстве. Кожные покровы бледные на ощупь сухие. Румянец на щеках. Слизистые полости рта яркие. Множественные расчесы на коже конечностей, туловища. Зрачки сужены, реагируют на свет. Живот мягкий, безболезненный. ЧДД 20-22 в минуту, пульс 96 уд\мин., АД 90\50 мм.рт.ст.

Задания:

Определите проблемы пациента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента

настоящие:

тревога из-за дефицита знаний о заболевании.

слабость

жажда

потенциальные

риск развития кетоацидотической комы.

Приоритетная проблема- дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цель: пациент и его родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

План	Мотивация
1. Проводить беседы с пациентом и его родственниками об особенностях диеты о возможностях в дальнейшем ее расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней.	1. Для устранения дефицита знаний о заболевании.
2. Проводить беседы с родственниками пациента о симптомах гипо- и гиперсостояний в течение 3 дней по 15 минут.	2. Для профилактики возникновения кетоацидотической комы.
3. Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение жизни.	3.Для ощущения ребенка полноценным членом общества.
4.Познакомить семью пациента с другой семьей, где ребенок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию.	4.Для адаптации семьи к заболеванию ребенка.
5. Подобрать популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомить с ней родственников.	5. Для расширения знаний о заболевании и его лечения.
6. Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется)	6.Для расширения знаний о заболевании и его лечения.

Оценка: пациент и его родственники будут ориентироваться о заболевании, чувство страха у ребенка исчезнет. Цель будет достигнута.

Задача № 73

На стационарном лечении находится 12-ти месячный ребенок. Диагноз: анемия железодефицитная, рахит.

Ребенок быстро утомляется, не активен, аппетит плохой. Рацион питания ребенка однообразен- молочная пища; фрукты, овощи предпочитают ребенку не давать, т.к. боятся расстройства пищеварения.

Ребенок от I-беременности, I-родов, от молодых родителей. Отец с семьей не живет. Ребенок на улице бывает редко, т.к. находится на попечении бабушки. У мамы хронический тонзиллит, работает технологом.

Объективно: бледен, трещины в углах рта («заеды»).Голова немного увеличена с выпячиванием лобных бугров, большой родничок еще открыт на 2х2 см.На грудной клетке определяются четки. ЧДД 32 в минуту, пульс 120 уд./мин.Живот мягкий. Стул со склонностью к запорам.

Задания:

Определите проблемы пациента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

нарушение питания (снижение аппетита),

нарушение целостности кожи (трещины в углах рта),

нарушение опорожнения кишечника (склонность к запорам).

Приоритетная проблема- нарушение питания(аппетита).

Краткосрочная цель: демонстрация матерью знания о правильном питании ребенка к концу недели.

Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.

План	Мотивация
1. Разнообразить меню пациента продуктами, содержащими железо(гречка, говядина, печень, гранаты и т.д.).	1. Для повышения содержания гемоглобина в крови.
2. Кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в теплом виде.	2.Для лучшего усвоения пищи.
3. Эстетически оформлять прием пищи.	3.Для повышения аппетита.
4. С разрешения врача включать в рацион аппетитный чай, кислые морсы, соки.	4.Для повышения аппетита.
5. Привлечь по возможности родственников пациента к его кормлению.	5.Для эффективности кормления.
6. Обеспечить прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой по 30-40 минут до еды, массаж, гимнастику.	6. Для повышения аппетита.
7. Провести беседу с родственниками о необходимости полноценного питания.	7. Для профилактики осложнений.
8.Ежедневно взвешивать пациента.	8. Для контроля за массой тела пациента.

Оценка: масса тела пациента к моменту выписки увеличится, содержание гемоглобина в крови повысится. Мать убедить в рациональном питании, согласно с необходимостью расширения рациона. Цель будет достигнута.

Задача №74

На стационарном лечении находится ребенок 9 лет. Диагноз: ОРВИ, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Беспокоит частый влажный кашель, общее недомогание, нарушение сна и аппетита, температура до 38,7⁰С,кашель болезненный, отрывистый. ЧДД 54 в минуту. Был госпитализирован, проводится лечение.

Объективно: кожные покровы бледные, синева под глазами периоральный цианоз(легкий).

ЧДД 30 в минуту, пульс 100 уд.\мин., АД 100\60,живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Частый влажный кашель

Задания:

Определите проблемы пациента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента

настоящие:

влажный кашель,

нарушение сна и аппетита,

лихорадка.

потенциальные:

рис к возникновения удушья, одышки.

Приоритетная проблема- влажный кашель.

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о характере кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
1.Обеспечить прием обильного щелочного питья.	1. Для улучшения отхождения мокроты.
2.Обеспечить проведение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача.	2. Для улучшения отхождения мокроты.
3. Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей.	3. Для соблюдения правил инфекционной безопасности.
4. Проводить назначенный пациенту пустуральный дренаж по 10 минут 3 раза в день( время зависит от возраста ребенка).	4. Для улучшения отхождения мокроты.
5. Обеспечить частое проветривание палаты ( по 30 минут 3-4 раза в день).При необходимости- оксигенотерапия.	5. Для профилактики удушья, одышки.
6.Обеспечить прием лекарственных средств по назначению врача.	6. Для лечения пациента.
7. Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно.	7. Для выявления возможных патологических изменений.

Оценка: состояние пациента улучшится, приступы кашля будут реже. Цель будет достигнута.

Задача № 75

Девочке 8 лет. Диагноз дискинезия желчевыводящих путей.

Жалобы на тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку, периодическую рвоту. Боли усиливаются после употребления жирной пищи. Стул со склонностью к запорам. Аппетит у девочки плохой.

Мама считает дочку больной в течение последних 2-х лет.

Объективно: кожные покровы бледные, суховатые на ощупь. Девочка пониженного питания. Язык влажный, густо обложен у корня белым налетом. Пульс 88 уд\ мин., ЧДД 22 в минуту, АД 100\50.Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья, при поколачивании по реберной дуге справа возникает боль.

Задания:

Определите проблемы пациента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

отрыжка

тошнота

рвота

нарушение питания

снижение аппетита,

боль в области правого подреберья

нарушение опорожнения кишечника (запор).

Приоритетная проблема:- диспептические расстройства. (отрыжка, тошнота, рвота).

Краткосрочная цель:- пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение предписанной диеты.	1. Для улучшения состояния.
2. Обеспечить соблюдение режима дня.	2. Для улучшения состояния.
3. Создать вынужденное положение пациенту при болях.	3. Для уменьшения боли.
4. Научить пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой.	4. Для исчезновения отрыжки и тошноты.
5. Оказать пациенту помощь при рвоте.	5. Для профилактики асфиксии.
6. Провести беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения;	6. Для улучшения состояния и профилактики осложнений.
7. Обеспечить комфортные условия для пациента в стационаре.	7. Для улучшения состояния.

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, явления дискомфорта пройдут, девочка станет веселой активной. Цель достигнута.

Задача №76

Ребенок 9 мес.Поступил в клинику с диагнозом: железодефицитная анемия, среднетяжелая форма.

Жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна. Ребенок с 2-х месячного возраста на искусственном вскармливании смесью «Малыш», с 4-х месяцев получает манную кашу 3-4 раза в день. Овощное пюре введено в 5 мес., но ест его неохотно, поэтому получает нерегулярно. Соки (виноградный и морковный) пьет также эпизодически.

Мясной бульон, фарш куриный, творог ребенок получает ежедневно. В анализе крови: эр.3,6х10 12/л,Нв 80 г\л, ц.п.0,7.

Задания:

Определите проблемы пациента.

Назовите правила приема препаратов железа.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

снижение аппетита

нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка.

Цель: мать будет свободно ориентироваться в вопросах рационального вскармливания и организует правильное питание ребенку.

План	Мотивация
1.Провести с матерью беседы о правильном питании ребенка.	1. Для ликвидации дефицита знаний матери о питании ребенка.
2. В питании ребенка рекомендовать использовать продукты, обогащенные железом.	2. Для ликвидации дефицита железа в организме.
3. Кормить ребенка чаще, малыми порциями.	3. Для лучшего усвоения железа из пищи.
4.Организовать прогулки не менее 4-х часов в сутки, а также сон на свежем воздухе.	4. Для улучшения дыхания и повышения защитных сил организма, улучшения аппетита.

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребенка, демонстрирует знания о значении железа в лечении анемии. Цель достигнута.

Студент объясняет правила приема препаратов железа.

Задача № 77

Ребенок 6 месяцев находится на приеме в поликлинике в день здорового ребенка.

Диагноз: экссудативно-катаральный диатез.

Ребенок с 3-х месяцев на искусственном вскармливании. Вес при рождении 3200,в последующие месяцы прибавка массы 1000-1100 гр.С 2-х месячного возраста у ребенка часто возникают опрелости, несмотря на хороший уход. Кожа на щеках сухая, гиперемированная. На волосистой части головы себорея. Мать отмечает усиление кожных высыпаний после употребления ребенком в пищу яичного желтка, виноградного сока. Опрелости I-II-ст. в паховых складках, в подмышечных областях, на складках шеи. Из носа слизистые выделения.

Задания:

Определите проблемы пациента.

Назовите основные требования к ведению «Пищевого дневника».

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

изменения кожных покровов в результате нарушения обмена веществ и неправильного питания.

ребенок неправильно питается из-за незнания мамы о правилах кормления малышей.

затруднение носового дыхания из-за выделений из носа.

Приоритетная проблема: неправильное питание ребенка из-за дефицита знаний матери о рациональном вскармливании.