Объективное исследование. Паспортная часть

Паспортная часть.

1. ______________________

2. Дата рождения: 17.04.1986 г.р. (26 лет)

3. Адрес: __________________

4. Место работы: ________________________

5. Направлена: женская консультация №3

6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям

7. Диагноз направившего учреждения: ДМК в детородном возрасте

8. Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников

9.Дата поступления: 08.04.13 г.

10. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь

11. Хирургические операции не проводились.

Жалобы на момент поступления

Жалобы на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте.

Жалобы на момент курации

Жалобы на легкую слабость, наличие мажущих кровянистых выделений.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания – ветряная оспа, ОРВИ, хламидиоз (2005 год). Туберкулез, гепатит, ВИЧ - инфекцию отрицает. Перенесенные операции – нет. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь.

Менструации с 14 лет, установились через полгода, носят регулярный характер, продолжительность цикла 28 дней, продолжаются 5-6 дней умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет, контактных кровотечений не было, болезненность, дискомфорт в низу живота при половом акте появились только после установки ВМС в октябре 2012 года, до этого принимала оральные гормональные контрацептивы «Регулон» с 2011 года ( в течении 2,5 лет). Последняя менструация 14.03.2013 года.

Характер выделений из половых путей: с 5.04.2013 кровянистые выделения, обильные.

Деторнодная функция: беременность наступила в течении года с начала половой жизни. В 2002 и 2005 две беременности закончились срочными родами. Беременности проходили без осложнений. В 2003 и 2010 году две беременности закончились абортами. Выкидышей не было.

Перенесенные гинекологические заболевания: со слов больной, восполительные заболевания появились только после установления ВМС (октябрь 2012года), периодически проходила лечение в жк № 3, хламидиоз 2005 год (проходила лечение).

История развития данного заболевания.

Считает себя больной с октября 2012 года, когда после установки ВМС появились дискомфорт, болезненность внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, периодические ноющие боли, усиливающиеся после полового акта.

05.04.13 г. появилась резкая боль внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Обратилась в женскую консультацию №3, была удалена ВМС, назначено антибактериальное лечение антибиотиками (азитрамицином), активатор образования тромбопластина (этамзилат).

08.04.13 г. состояние здоровья ухудшилось, возобновилось кровотечение, боль внизу живота, слабость, головокружение. Обратилась в женскую консультацию №3, сразу после осмотра гинекологом была направлена в стационар.

Объективное исследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 165см, вес 72 кг, ИМТ = 26,5, тип конституции – нормостенический. Температура 37,2 С. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы развиты симметрично, умеренно, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы при пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна. Молочные железы (в вертикальном и горизонтальном положении): мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет. Кожа молочных желез не изменена.

Исследование органов дыхания Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.

Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации: тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота – 76 в минуту. АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Исследование органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот при осмотре не увеличен в размерах, не вздут, симметричный; при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Рубцов и грыж нет. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря.Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система.Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.