Официальные данные (паспортная часть)

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Крамчаников Виталий Алексеевич

Возраст: 38 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Профессия: водитель

Домашний адрес: р-н Заельцовский

Диагноз, с которым был направлен: кишечное кровотечение

Предварительный диагноз при поступлении: язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки

б) осложнения основного заболевания: кровотечение, дегтеобразный стул

в) сопутствующие заболевания: гастрит,эзофагит

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больной жалоб не имеет. При поступлении больной жаловался на дегтеобразный стул и острые боли в эпигастральной области

Anamnesis morbi

Со слов пациента, диагноз язвенной болезни ДПК был поставлен 20 лет назад, с чем связано не помнит. В 2015 году при обострении заболевания, был госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ №1, после купирования боли от дальнейшей госпитализации отказался. В 16.03.2017 обострение повторилось, пациент связывает это с тем, что принял стандарт лекарственного препарата «миг-400» в течение суток из-за зубной боли. При появлении дегтеобразного стула и болей в эпигастральной области вызвал скорую помощь и был доставлен в хирургическое отделение ГКБ№1, где ему проводилось консервативное лечение, после чего переведен в отделение гастроэнтерологии для дальнейшего лечения.

На данный момент в отделении гастроэнтерологии проводились дополнительные исследования такие как, эзофагогастродуоденофироскопия, УЗИ брюшной полости, анализы мочи и крови . Проводиться инвазионная терапия. Состояние больного улучшилось.

ANAMNESIS VITAE

Детство : Развивался гармонично в соответствии возрасту. Перенес ветрянку в 5 лет. Спортом не занимался

Социальный анамнез : Не женат. Трое детей. Живет в благоустроенной квартире. Помещение сухое, теплое, комфортное.

Профессиональный анамнез: В течение 20 лет работает водителям, график не нормирован, за рулем около 10 часов в день.

Питание: не регулярное, разнообразно, диету не соблюдает .

Вредные привычки: Курит, стаж курения 20 лет

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология: компрессионный перелом первого поясничного позвонка

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не имеет

Генеалогическое дерево:

STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное

Телосложение пропорциональное, конституция

Рост, масса тела. Рост 165,масса тела 83

Индекс массы тела (ИМТ) = 30,5 - избыточная масса тела

Кожные покровы. Цвет телесный. Депигментация кожи не имеется. Кожные покровы эластичны. Влажность умеренная. Патологической пигментации не наблюдается. Сыпи не обнаружено. Симптом щипка отсутствуют.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке по по мужскому типу. Аллопеция, гипертрихоз отсутствует.

Ногти: форма округлая, прозрачные..

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя –чрезмерное), равномерна распределена, места наибольшего отложения жира на животе и руках. Жировики, подкожные опухоли отсутствуют.

Отеки отсутствуют.

Подкожные вены: малозаметные. Варикозное расширение вен отсутствует

Лимфатические узлы: Не увеличены

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Тип дыхания брюшной, грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. ЧДД – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

межреберных промежутков обычная. Отмечается нормальное прилегание

лопаток. Глубина дыхания адекватна физической нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация:

Окружность грудной клетки 110см.Грудная клетка при пальпации безболезненная. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над

всеми легочными полями не изменено. Крепитации не отмечается

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный звук. Гамма звучности сохранена

При топографической перкуссии, высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон 2,5 см над уровнем ключиц. высота стояния верхушек легких сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига - 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких в вертикальном положении

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная Срединноключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро iX ребро X ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка	- - VII ребро VII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация:

При аускультации легких над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена над семеричными участками легких. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок при осмотре определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца

Границы	Относительной сердечной тупости	Абсолютной сердечной тупости
Верхняя Правая Левая	III межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины(IV межреберье На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (V межреберье)	IV межреберье Левый край грудины (IV межреберье) На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии(V межреберье)

Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник сердца 14 см, длинник 16 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.

По Я.В. Плавинскому: длинник 13.8, поперечник 12.8.

Аускультация:

Выслушиваются I и II тоны. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные, 67 в 1 минуту. Дополнительных тонов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются.

АД на правой руке 120/90 мм рт ст. АД на левой руке 115/70 мм рт ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в минуту, средней величины, обычной формы, дефицита пульса нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре живот горизонтальном положении, не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. Объемных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка, диаметром 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром около 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, урчащая при пальпации. Ниже слепой кишки пальпируется терминальный отдел подвздошной кишки, диаметром 0,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный. В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см. Кишка при пальпации мягкая, гладкая, безболезненная, смещаемая, не урчащая. В области левого бокового фланка пальпируется нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см, мягкая, гладкая, безболезненная, не урчащая. Аускультативно-африкционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется 3 см выше пупка. При бимануальной пальпации поперечный отдел толстой кишки мягкий, подвижный, безболезненный, не урчащащий. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтируещего цилиндра, диаметром 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий.

Пальпация печени, нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии только на вдохе. Ее ниж-ний край острый, эластичный, гладкий, безболезненный, тонкий.

Пальпация селезенки, не увеличена, пальпаторно не определяются.

Пальпация поджелудочной железы, , не увеличена, пальпаторно не определяются. Болезненности в точке Дежардена, холедохопанктреатической зоне Шоффара, точке Губергрица, зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона нет.

Перкуссия печени: по М.Г.Курлову

по среднеключичной линии 14/12 см

по срединной линии 8 см

по левой рёберной дуге 7 см.

Перкуссия селезенки:

длинник - 12 см;

поперечник - 6 см

Аускультация живота. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Болей в области почек нет. Изменений в поясничной области не выявлено. Пальпация и перкуссия почек и мочевого пузыря не проводились. Мочеиспускание в норме.

Биохимический анализ

20.03. 2017

АЛТ 53,1

Амилаза 13,7

АСТ 42,3

Липаза 42,7

Билирубин общий 8,8

Креатинин 116

Общий белок 87,2

Мочевина 5,7

Натрий 138,5

Калий 5,13

24.03.2017

Амилаза 99,5

Холестерин 4,72

Глюкоза 5,34

Железо 17,6

Общий белок 84,4

Анализ крови

16.03.2017

WBC 9,5

RBC 4,99

HQB 15,2

HCT 44,4

MCV 89,0

MCH 30,5

MCHC 34,2

PLT 206

19.03.2017

WBC 13,1

RBC 5,07

HQB 15,4

HCT 44,1

MCV 87,0

MCH 30,4

MCHC 34,9

PLT 234

20.03.2017

WBC 11,39

RBC 5,32

HQB 158

HCT 46,7

MCV 87,8

MCH 29,7

MCHC 338

PLT 260

NEUT 7,48

LYFH 2,61

MONO 1,6

EO 0,19

BASO 0,5

Заключение

Больной Крамчаников Виталий Алексеевич, 38 лет. Поступил в хирургическое отделение медицинской помощи ГКБ №1 16.03.2017 с жалобами на дегтеобразный стул. 24.03.2017 после консервативного лечения переведен в гастроэнтерологическое отделение.

Из анамнеза известно, больной страдает язвой луковицы ДПК в течении 20 лет. Первичная госпитализация в 2015 г в хирургическое отделение, после купирования обострения отказался от дальнейшей госпитализации.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледные. АД 130/105 мм рт ст, пульс 75. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

На основании данных анамнеза, а так же объективных и дополнительных методов исследования, больному был поставлен диагноз – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось, оценивается как удовлетворительное. Лабораторные показатели нормализовались.

Рекомендации: Амбулаторное наблюдение. Соблюдение диеты «стол №1».