Status praesens communis

Имени И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Преподаватель

Москва

Год

Паспортная часть.

Ф. И. О. больного

Возраст 62 г

Пол мужской

Место работы не работает, по профессии преподаватель; инвалидность 2 группы с 1998 года

Домашний адрес М. О., г. Подольск

Время поступления в клинику 01.12.2001 в 12.00

Расспрос.

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто – гнойного характера объемом 70 – 100 мл;

· на постоянное ощущение затруднения дыхания;

· приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина;

· отдышку при минимальной физической нагрузке;

· давящие боли за грудиной при ходьбе не более 50 метров, проходящие самостоятельно, после 5 минутного отдыха;

Anamnesis vitae.

Родился в городе Баку в 1939 году, родился в срок первым ребенком. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Ходить начал в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев. Рахит отрицает. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо, окончил 10 классов, затем поступи в педагогический институт, который окончил в 1960 году. Трудовую деятельность начал с 25 лет. Работал по специальности. С 1989 года переехал из Баку в Москву. Социально – бытовые условия хорошие. С 1998 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно – сосудистой системы.

Бытовые условия относительно хорошие (2-й этаж 5-ти этажного дома). Питается регулярно, 4 раз в день небольшими порциями, диету не соблюдает, питается дома. Питание разнообразное, полноценное.

Вредные привычки: курит на протяжении 40 лет, по 30 – 40 сигарет в сутки. Алкоголь и наркотики не употребляет. Злоупотребляет крепким чаем и кофе.

Перенесенные заболевания.

В детском возрасте перенес корь, лечился в стационаре.

В 1943 году сотрясение мозга.

В 1997 году туберкулез легких.

В 1998 году инфаркт миокарда.

Сифилис, переливание крови отрицает.

Аллергологический анамнез.

Отмечает аллергию, которая проявляется чиханием, кашлем и отдышкой, на тополиный пух, запахи парфюмерных изделий (одекалон).

Наследственность (семейный анамнез)

Деда по материнской линии не помнит. Бабка по материнской линии умерла в глубокой старости (93 года), точной причины смерти больной назвать не может. Деда и бабку по отцовской линии не помнит.

Мать страдала гипертонической болезнью. Отец – бронхиальной астмой.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 1989 г., когда впервые появился сильный малопродуктивный кашель, усиливающийся в холодное и сырое время года. Кашель сопровождался выделением небольшого количества вязкой мокроты слизистого характера. В начале заболевания кашель беспокоил, как правило, по утрам, при прогрессировании заболевания кашель начал появляться вне зависимости от времени суток. С данными жалобами никуда не обращался до 1991 года, когда в июне месяце к кашлю присоединилась отдышка экспираторного характера, чувство удушья, которое возникло на фоне аллергической реакции на тополиный пух. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен эуфиллин, который купировал приступ, и пациент был отправлен в больницу, где после обследования был поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, и было подобрано лечение (эуфиллин, сервент, бередуалом, лазелван), которым больной принебрегал. Обострения возникали в весенне – осенний период и иногда летом, когда наблюдалась большая влажность. Осенью 1992 года с подобными жалобами обратился в больницу, куда был госпитализирован и где было назначено лечение преднизолоном. По настоящее время постоянно принимает преднизолон.

В 1997 году был госпитализирован в инфекционную больницу, где был поставлен диагноз: туберкулез. После соответствующего лечения был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В 1998 году бригадой скорой помощи с жалобами на сильную боль в области сердца, иррадиирующую в межлопаточную область был доставлен в отделение интенсивной терапии городской больницы, где был поставлен диагноз: инфаркт миокарда. Спустя 2 недели был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В декабре 2001 года с вышеперечисленными жалобами был госпитализирован в терапевтическое отделение ФТК ММА имени Сеченова.

На I этапе диагностического поискана основании жалоб на кашель с трудноотделяемой малопродуктивной вязкой мокротой слизисто – гнойного характера, на постоянное ощущение затруднения дыхания, а также наличия у пациента вредных привычек (курения), анамнеза заболевания можно предположить, что больной страдает хроническим бронхитом.

Жалобы больного на приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина; отдышку при минимальной физической нагрузке; давящие боли за грудиной при ходьбе не более 50 метров, проходящие самостоятельно, после 5 минутного отдыха; наличия у данного пациента аллергии на различные парфюмерные средства и тополиный пух, анамнеза заболевания можно предположить диагноз бронхиальной астмы.

Status praesens communis

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Тип конституции нормостенический: телосложение пропорциональное, мускулатура развита умеренно, голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Наблюдается цианоз губ.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см, на животе на уровне пупка 5 см.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Система дыхания.

Исследование верхних дыхательных путей:

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.

Голос громкий.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка бочкообразной формы (переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки сглажены, межреберные промежутки увеличены, эпигастральный угол более 90*), симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 94см.

· при глубоком вдохе - 98см.

· при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 25, вдох в 2 раза короче выдоха. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки снижена, за счет окостенения реберных хрящей.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

Перкуссия грудной клетки: