Status praesens communis
МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Кафедра Хирургии с курсом онкологии, урологии, травматологии и ортопедии
Специальность 060101.65 Лечебное дело
Дисциплина Хирургические болезни
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студентки: Каичевой Марии Александровны
Группы: ЛД-62 (2)
Преподаватель: Младенцев Петр Иванович
к.м.н., доцент кафедры_________________
Сроки курации: 1.10.15-10.10.15г
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Оценка:_________________________
Подпись руководителя:____________________
Дата:_________________
Абакан, 2015
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Фамилия: К. _________________________
Имя: Василий __________________
Отчество: Андреевич_ ________________________________
1.2. Дата рождения: 1953 г.р.
1.3. Пол: Муж.
1.4. Страховой полис (серия, номер):_________________________ ___
1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее(подчеркнуть).
1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).
1.7. Профессия: ___
1.8. Занимаемая должность: _________ _________
1.9. Место работы: _______ _______________
1.10. Домашний адрес: г. Саяногорск_ _
1.11. Дата поступления: 1.10.2015 год, по экстренным показаниям в 2055 ч.____________ ___
1.12. Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница»___________________
1.13. Диагноз направившего учреждения: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом 3б, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа.
1.14. Диагноз при поступлении: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом 3б, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Влажная гангрена стопы справа. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
1.15. Диагноз клинический (1.10.2015 г.): Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом IIIb тип по DeBakey, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента справа. Флеботромбоз глубоких вен справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Трофическая язва передней поверхности голени справа. Влажная гангрена стопы справа.
1.16. Диагноз заключительный:
Основной: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом IIIb тип по DeBakey, без признаков расслоения и разрыва. Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Осложнения основного: Тромбоокклюзия подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Трофическая язва передней поверхности голени справа. Влажная гангрена стопы справа.
Фоновый: Генерализованный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4. Гиперхолестеринемия.
Сопутствующие: Флеботромбоз глубоких вен справа. Хронический бронхит. Язвенная болезнь желудка. Хронический панкреатит. Киста левой почки.
2. ЖАЛОБЫна боли в нижней конечности справа в покое, усиливающиеся при малейшей нагрузке, на невозможность ходьбы, на трофическую язву передней поверхности правой голени, на цианоз правой стопы.
ANAMNESIS MORBI
Со слов пациента болеет 4 года (с 2011 года). Заболевание началось с появления перемежающейся хромоты при ходьбе более 300 метров, постепенно прогрессировала до 100 метров. За мед.помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В 2014 году перемежающая хромота при ходьбе до 100 метров, появилась трофическая язва на передней поверхности правой голени, постепенно увеличивалась в размерах (до 3х6 см). Проходил стационарное лечение по месту жительства, консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. Был обследован и направлен в г. Новосибирск на операцию: закрытая тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента справа. После хирургического лечения состояние улучшилось, перемежающая хромота беспокоила при ходьбе более 200 метров, трофическая язва закрылась. В августе 2015 года боли в нижней конечности справа стали постепенно прогрессировать, появилась трофическая язва на передней поверхности правой голени. 30 сентября около 23 ч., на фоне повышения АД до 180/100 мм.рт.ст., появилась острая боль в конечности. 1.10 утром обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли и цианоз правой нижней конечности. Проведено дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, по экстренным показаниям доставлен во 2 ХО РКБ им. Г.Я. Ремишевской.
ANAMNESIS VITAE
Детство и юность: родился в срок, в 1953 году. Находился на естественном вскармливании, рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Образование средне-специальное. Работал водителем 35 лет.
Условия труда и быта: живет в г. Саяногорск, в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой. Питание регулярное, полноценное. Физической культурой и спортом не занимается. Пенсионер.
Наследственность: у отца атеросклероз, гипертоническая болезнь (умер в возрасте 70 лет от ОНМК по геморрагическому типу).
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, гипертоническая болезнь III ст, 3 cт, риск IV (около 10 лет, постоянно никаких препаратов не принимал, при давлении более 180/90 мм.рт.ст принимает т. Каптоприл 0,02 п/яз, максимальное повышение АД до 200/110 мм.рт.ст.), хронический бронхит, язвенная болезнь желудка (в августе 2015 года состоявшееся кровотечение FORREST IIA), хронический панкреатит, киста левой почки. Операции: в 2014 году закрытая тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента справа. Гемотрансфузии в августе 2015 года.
Вредные привычки: не курит (бросил в 2014 года, ранее стаж курения более 10 пачка-лет). Употребление алкоголя, наркотических препаратов отрицает.
Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, средства бытовой химии нет. Прививки: по национальному календарю прививок.
Туберкулез, онкологические, венерические, инфекционные, психические заболевания отрицает.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
5.1 Общий осмотр:Общее состояние пациента средней тяжести, положение вынужденное (лежит на каталке, щадит правую конечность), сознание ясное, выражение лица страдальческое. Телосложение нормостеническое. Рост - 170 см, вес – 70 кг. Индекс массы тела – 24,2 кг/м2 – в соответствии с возрастными нормами. Температура тела – 36,5°С. Окружность талии – 85 см. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности. Кожные покровы и склеры розового цвета, обычной влажности, чистые. Тургор кожи сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногти на верхних конечностях обычной формы, с гладкой поверхностью, розового цвета, на нижних конечностях белые с желтым оттенком, с шероховатой поверхностью, утолщены, слоистая структура. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка – 3 см. Отечности нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц в норме, болезненности нет. Костная система без видимой патологии, болезненности при пальпации нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы розового цвета, нормальной влажности, без трещин. Шея симметричная.