Status presens communis (общий соматический статус)
УЧЕБНАЯ ТИПОВАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Корешкова С.В., 44 г, отделение 16, палата 409, №3624
Дата курации 01.03.2016 г - 04.03.2016 г
Куратор: Фам Тхай Зыонг
группа ОЛД-312
Преподаватель: Желнина Тамара Николаевна
Екатеринбург 2016 г.
АНАМНЕЗ
Фамилия, имя, отчество Корешкова Светлана Викторовна___________________________________
Пол__Женский__
Дата рождения 05.10.1971 г______________________Возраст ____44___ (полных лет)
Национальность русская
Место работы:_гимназия №1 г.Сухой Лог_________________________________________________
Занимаемая должность:__учительница младших классов____________________________________
Домашний адрес г. Сухой Лог Пр-зд Школьный, 5 кв. 24
Диагноз направившего учреждения Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит___________
Диагноз при поступлении _Желчнокаменная болезнь_______________________________________
Жалобы больного (на момент начала курации):_боль в правой подреберной и правой боковой области, усиливающая после приема пищи, особенно жирной_____________________
Аnamnesis morbi (история настоящего заболевания) Первые боли в правой боковой области возникали с 2003 года, обнаружено камни в том же году, периодически появлялись боли. С 2016 года до настоящего времени 2 раза обратилась в поликлинику, проводилось УЗИ. С 13 февраля 2016 года боли возникают ежедневно, приступообразно. Баралгин, дюспаталин помогают на 8 ч. С 20 февраля по назначению врача принимала тетрациклин (по 2 таблетки 4 раза в день), ношпа. Во рту чувствуется горечь. При возникновении боли пациент принимает только пищу в жидком состоянии. 24 февраля поступила в стационар, назначили дюспаталин, панкреатин, омез и урсосан. _____________________________________
Аnamnesis vitae (история жизни)
место рождения г Сухой Лог, Свердлвская область____________________________________
особенности развития в детском и подростковом возрасте_Развивалась в благоприятной семье, среде._____
наличие врождённой патологии_отсутствует_________________________________________
выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов_Выполняет по прививочному календарю_________________________________________________________
образование Высшее педагогическое________________________________________________
трудовая деятельность 27 лет работает учителем начальных классов_____________________
наличие профессиональных вредностей_Стрессы, конфликты__________________________
социально-бытовые условия жизни_Живет в квартире, благоприятные бытовые условия_________
семейное положение. Замужем 23 года______________________________________________
наследственные заболевания Желчнокаменная болезнь по женской линии_________________
Применение психотропных средств(наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) не принимает______
Отсутствуют вредные привычки___________________________________________________
Операции Кесарево сечение, лапароскопическая резекция яичников (2002 г)_______________
Аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства, Аллергия на Азитромицин (большие красные пятна на коже) ___________________________________________
пищевая аллергия отсутствует______________________________________________________
Гемотрансфузий не было, 3 группа крови, резус +_____________________________________
Туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) отрицает_______
Гинекологический анамнез:наличие беременностей_3______, родов_1______, медицинских абортов_0____, выкидышей_2____, мертворождений_0______.
Экспертный анамнез:нуждается в оформлении больничного листа _________________________
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status presens communis (общий соматический статус)
Данные наружного осмотра больного:
Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту: Соответсует________________
Состояние больного: удовлетворительное____________________________________________
Сознание: ясное__________________________________________________________________
Положение больного активное_______________________________________________________
Осанка и походка: уверенная, плавный поворот______________________________________
Осмотр по частям тела: _________________________________________________________
Голова:_ правильной формы, нет изменений__________________________________________
Лицо: Овальной формы, нет изменений, сохранена мимика_____________________________
Шея: Короткая, нет изменений_____________________________________________________
Размер грудной клетки 126 см______________________________________________
Размер живота, соотношение грудной клетки и живота___130 см, живот выступает вперед по отношению к грудной клетке___________________________________________________________
Длина конечностей по отношению к туловищу_пропорционально_______________________
Рост (см): 155____
Масса тела (кг): 98________________________________________________________________
Индекс массы тела Кетле: 41_______________________________________________________
Телосложение: крупное____________________________________________________________
Конституция: гиперстеник_______________________________________________________
Кожа и её дереваты:
цвет физиологический розовый____________________________________________________
влажность низкая________________________________________________________________
тургор есть, пониженная эластичность______________________________________________
температура на ощупь_прохладная_________________________________________________
сыпь (экзантема) отсутствует______________________________________________________
геморрагические явления_отсутствует______________________________________________
пигментации, депигментации_отсутствуют___________________________________________
рубцы_10 см бледного цвета в лобковой области от Кесарева сечения____________________
наружные опухоли отсутствуют____________________________________________________
ногти_короткие, не изменены_____________________________________________________
волосы чистые, рост не нарушен___________________________________________________
Видимые слизистые глаз, носа, губ, полости рта_физиологического розового цвета_________
Подкожная клетчатка:
степень выраженности ПЖК _высокая___________________________________________________
равномерность распределения ПЖК больше в области живота и конечностей___________________
отёки отсутствуют_____
болезненность ПЖК_отсутствует_____________________________________________
жировики и другие подкожные опухоли и образования_отсутствуют________________________
Лимфатические узлы:
локализация прощупываемых узлов_поднижнечелюстные_______________________________
величина_1 см_____
консистенция_эластическая__________________________________________________________
болезненность_безболезненные______________________________________________________
подвижность, спаянность_не спаяны друг с другом и окружающими тканями______________
состояние кожи над узлами_не изменены______________________________________________
Мышцы:
степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: средней степени развития, пропорционально и симметрично________________________________________________________
тонус_низкий_________
сила мышц__слабая___________________________________________________________________
болезненность при пальпации, наличие уплотнений___безболенно, уплотнений нет______________
наличие мышечных гипотрофии и атрофии __отсутствуют____________________________,
Кости:
пропорциональность частей скелета_пропорционально_____________________________________
болезненность при пальпации отсутствует________________________________________________
размягчение костей отсутствует_________________________________________________________
Суставы:
объём активных движений полный_________________________________________________
объём пассивных движений в суставах полный________________________________________
болезненность в суставах при движении отсутствует___________________________________
припухлость отсутствует___________________________________________________________
изменение температуры нет_______________________________________________________
крепитация в области коленных суставов при вставании_______________________________
степень подвижности позвоночника, болезненноть: высокая степень подвижности, безболезненная
Термометрия: 36,6 С
Исследование по системам:
Система дыхания: