Общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen следующие

• Манжетка должна быть свободной(фор­мироваться на зонде или буже № 56-60 Fr).

абдоминальная хирургия

• Манжетка должна быть не шире 2 смдля

снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мо­
билизовано,чтобы предотвратить перекручива­
ние пищевода, натяжение манжетки или включе­
ние в нее части тела желудка. Условия для этого со­
здаются при разделении коротких желудочных со­
судов на протяжении верхней трети большой кри­
визны желудка. Неполная мобилизация может
привести к неполной релаксации сфинктера при
глотании, которая сопровождается задержкой эва­
куации из пищевода. То же самое может произой­
ти, если для создания фундопликации избирается
дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не
из передней стенки желудка.Идеальная точка
для захвата правой части манжетки - 5-6 см дис-
тальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая пор­
ция формируется из наивысшей части передней
стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто во­
круг пищевода,а не вокруг верхней части желуд­
ка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближе­
ны,так как это помогает удерживать конструкцию
в брюшной полости. Сближение ножек поддержи­
вает эффект манжетки, особенно при нагрузке.
Ножки диафрагмы также участвуют в создании ба­
рьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к нож­
кам диафрагмы для предотвращения ее со­
скальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосроч­ный успех примерно в 85-95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшная протяженность существенно уве­личиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием - с 83 до 39%- Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%.

Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента - лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастраль-ный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в пра­вом подреберье по среднеключичной линии, по на­ружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подребе­рье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматич­ный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургиче­ский крючок, клип-аппликатор, иглодержатель, за­жим Babcock, устройство Endo Stitch.

Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троака­ра отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватыва­ется зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пище­водного отверстия диафрагмы.

Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных вет­вей блуждающего нерва. После этого обнажается пе­редний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится пре­имущественно тупым путем при низведении пищево­да. Передний и медиальный край правой ножки отде­ляется от правой стенки пищевода. В процессе дис-секции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом. Не следует также увле­каться выделением пищевода высоко в средос­тении- это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блужда­ющий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция про­должается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пи­щевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел ле­вой ножки. Далее иссекается жировая подушка, обыч­но находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода.

Пищевод берется на эластичную держалку, облегча­ющую диссекцию его задней стенки. Для создания до­статочно широкого окна позади пищевода, его необ­ходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади тка­ни.

После создания окна, ножки диафрагмы сводятся 2-3 швами из не рассасывающегося шовного матери­ала, накладываемыми позади пищевода с предвари­тельно введенным в него зондом № 56-60 Fr. Мы ис­пользовали полипропилен № 2/0.

Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяется диафрагмально-желудочная связка и короткие желу­дочные артерии.

Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5-6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock, и протягивается слева направо, вперед, создавая цирку­лярную манжетку высотой 2-3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяже­ния. Задний лоскут подшивается 2-3 узловыми не-рассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжет­ки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конст­рукция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы.

По литературным и собственным данным, сред­няя продолжительность оперативных вмеша­тельств составляет 2 ч. Частота переходов к откры­тому доступу - 2—5%, общая частота интраопера-ционных осложнений - 6-7% (в основном крово­течения, повреждения пищевода составляют шес­тую часть осложнений), летальность - до 0,1 %. Дли­тельное послеоперационное наблюдение показы­вает развитие стойкой дисфагии у 3-5% пациентов, потери массы тела в связи с ранним насыщением также у 3-5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1-2% оперирован­ных больных, рецидив рефлюксной болезни воз-

абдоминальная хирургия

никает в 5-8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12-14 мм рт. ст., т.е. более 80% пациентов расцени­вают результаты хирургического лечения как хоро­шие и отличные.

Таким образом, ближайшие и отдаленные резуль­таты лапароскопической фундопликации прекрас­ны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический под­ход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полноценно сочетать полноценную ре­конструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным под­ходом к хирургической коррекции желудочно-пи-щеводного рефлюкса.

Литература

1. Ammori B.J., Birbas К, Davides D., Vezakis A., Larvin M., McMahon
MJ. Routine vs. «on demand» postoperative ERCP for small bile duct
calculi detected at intraoperative cholangiography. Clinical evaluation
and cost analysis. Surg. Endosc, 2000.— 14: p. 1123-6.

2. Bammer Т., Hinder R.A., Klaus A., Klingler EJ. Five- to eight-year out­
come of the first laparoscopic Nissen fundoplications. J Gastrointest
Surg, 2OO1.-5: p. 42-8.

3. Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E., Lacy A, Toouli J,
Faggioni A, Ribeiro V.M., Jakimowicz J, Visa J., Hanna G.B. EA E.S. mul-

ticenter prospective randomized trial comparing two-stage vs. single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc, 1999.- 13: p. 952-7.

4. Gallup Organization National Survey: Heartburn across America.
Princetown, The Gallup Organization Inc., 1988.

5. Linzberger N, Berdah S.V, Orsoni P., Faucher D, Grimaud J.C, Picaud
R. Laparoscopic posterior fundoplication in gastroesophageal reflux:
mid-term results. Ann. Chir, 2001.- 126: p.143-7.

6. Martin I.J, Bailey I.S., Rhodes M, O'Rourke N, Nathanson L, Fielding
G. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration: a method-
ologic evolution during 300 consecutive procedures. Ann. Surg., 1998,-
228: 29-34.

7. Paganini A.M, Feliciotti F, Guerrieri M, Tamburini A, De Sanctis A,
Campagnacci R, Lezoche E. Laparoscopic common bile duct explo­
ration. J Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A, 2001.- 11: p. 391 -400.

8. Pessaux P, Arnaud J.P, Ghavami B, Flament J.B., Trebuchet G, Meyer
C, Huten N, Champault G. Laparoscopic antireflux surgery: compara­
tive study of Nissen, Nissen-Rossetti, and Toupet fundoplication.
Societe Francaise de Chirurgie Laparoscopique. Surg. Endosc, 2000,—
14: p. 1024-7.

9. Slim R, Forichon J, Boulez J, Mion F. Laparoscopic fundoplication
for gastroesophageal reflux: effects on esophageal motility. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000.- 10: p. 115-9.

10. Tatulli F, Cuttitta A. Laparoendoscoplc approach to treatment of
common bile duct stones. J Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A, 2000,- 10:
p. 315-7.

Геморрой

Л.А. Благодарный

Определение

Термин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодичес­ким кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние гемор­роидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой - наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%.

Этиология

Основа геморроидальных узлов - кавернозные образования, которые в процессе нормального эм­бриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Под дей­ствием таких неблагоприятных факторов, как си­дячий образ жизни, неправильное питание, зло­употребление алкоголем и др., они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направле­нии. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.

Патогенез

Изыскания ЛЛКапуллера и ВЛ.Ривкина (1976), ESteizner (1972) установили, что гемодинамичес-

кий и дистрофический факторы являются опреде­ляющими в возникновении геморроя.

Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приво­дит к их переполнению и в конечном счете возни­кают геморроидальные узлы. Кроме того, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих каверноз­ные тельца в анальном канале, развиваются дис­трофические процессы, а это ведет к постепенно­му, но необратимому смещению (выпадению) ге­морроидальных узлов.